Quelle clinique de la souffrance psychique ?

Quelle clinique de la souffrance psychique construisons-nous ?

Ludovic GADEAU

Pour citer cet écrit :

Gadeau L. (2014). Souffrance psychique et relation de soin. In Psychanalyse de l’acte éducatif et de soin. Une théorie du temps psychique. Toulouse : Erès, pp. 175-210.


Une dérive qu’il faudrait éviter

La psychologie clinique vit depuis deux décennies une double évolution qui interroge ses fondements mêmes.

D’une part, comme théorie et comme praxis, elle est régulièrement convoquée pour répondre à des problèmes que le corps social ne mettait guère en question auparavant, notamment en matière de prévention : qu’on pense à la création des cellules d’urgence médico-psychologiques, au développement des consultations psychologiques dans les champs sanitaire, médico-social, social, et éducatif, dans le secteur privé comme public, mais aussi dans le monde de l’entreprise, qu’on songe aussi au développement des revues de vulgarisation, à la convocation des psychologues comme experts dans les médias, au besoin de plus en plus pressant d’un savoir accessible relatif aux phénomènes de violence, aux conduites « déviantes », aux évolutions de la parentalité, à la gestion des conflits, aux pathologies du lien, à celles du vieillissement, à l’accompagnement dans la maladie, etc..

D’autre part comme domaine de recherche, la psychologie suit une évolution à pas forcés qui l’entraine vers une conception de la compréhension des conduites humaines, drainée par l’idéologie néo-libérale anglo-saxonne, laquelle impose ses modes d’interrogation des objets de la psychologie et dicte ses critères de scientificité par le contrôle des revues scientifiques internationales, par le pouvoir d’imposition d’instruments normés comme le DSM [1] . Parmi les exemples récents d’une telle évolution : les rapports de l’INSERM qui ont fait scandale sur la prévention des troubles des conduites [2] , sur l’évaluation des psychothérapies [3] , les profils actuels dans le recrutement des enseignants-chercheurs en psychologie clinique et en psychopathologie [4] , le mode d’évaluation des laboratoires de psychologie (toutes sous-disciplines confondues), et de leurs chercheurs, basé essentiellement sur le volume et l’impact de publications dans des revues anglo-saxonnes (Charle 2009 ; Bruno, 2008 ; Charle, Soulié et al. 2008 ; Gingras, 2008 ; Beauvallet, 2009).

Aujourd’hui, on assiste au développement d’une psychologie dite « scientifique » qui emprunte à la recherche de laboratoire ses modèles méthodologiques, qui trouve dans l’outil statistique sa caution de scientificité, qui risque in fine, d’éliminer toute approche réellement clinique, fondée sur l’appréhension de la singularité. A valeur exemplaire l’hégémonie éditoriale des revues anglo-saxonnes qui imposent à la tradition psychiatrique européenne de s’effacer totalement au profit d’une approche tout entière au service du courant de l’evidence based medecine (médecine fondée sur la preuve). Dès lors sont privilégiées les évidences empiriques, les éléments que l’on peut objectiver, les variables que l’on peut circonscrire [5] . Le reste, c’est-à-dire tout ce qui ne peut être isolé et s’évaluer quantitativement passe sans qu’on le dise à la trappe. Cette démarche trouve son corolaire dans le champ de la psychiatrie et a conduit à une diffusion planétaire du manuel de diagnostic des troubles psychiatriques américain dont la 5ème version conduit à l’abaissement des seuils de diagnostic psychopathologique et à une pathologisation de l’existence (Gori, Del Volgo, 2005). Le paradigme central du DSM réduit la pensée clinique et la psychopathologie à une carte de symptômes. L’homme, passé au crible évaluatif du DSM, est aseptisé, soustrait à toute histoire, objectivé, désobjectalisé et chosifié (Corcos, 2011). Il se réduit à un être-machine, un être biologique, animé de comportements, mais dénué de conduite.

Les comportements traduisent des manières d’agir dont les ressorts sont dans la physiologie du corps et les cognitions du cerveau. Les conduites, elles, sont la manière singulière qu’a l’homme de diriger ses actions de façon consciente et inconsciente à partir de l’activité psychique. Le socle du comportement est biologique, celui des conduites est culturel et historique : cerveau d’un côté, psychisme de l’autre. Le biologique est ce qui est universel en l’homme, le psychisme est ce qui est individuel dans l’humain (Zarifian, 2005).

Si les outils fortement formalisés comme le DSM, les échelles, les questionnaires peuvent avoir leur intérêt, c’est dans le champ de la recherche. On sait combien la recherche clinique a souffert d’un manque de fidélité dans ses études. Mais aujourd’hui, ce que l’on gagne en fidélité on le perd en validité. La dérive dans laquelle nous sommes engagés est que la formation des cliniciens en ses moyens comme en ses fins devient elle-même soumise à ces outils.

Réduire un patient à ses symptômes en réduisant les symptômes à des catégories validées statistiquement, c’est le délier de son histoire. Que le système d’attribution causal soit dispositionnel ou situationnel, il peut conduire à des modèles explicatifs, sans reste, comme si à chaque comportement, à chaque signe, répondait un sens univoque qu’il s’agissait habilement d’extraire. À l’inverse accepter de comprendre l’ « art d’être malade » du sujet (Corcos 2011), c’est refuser de donner aux signes une pure valeur biologique, un statut extraterritorial. C’est l’inscrire dans un discours et dans une relation. C’est avancer dans un questionnement, sans précipitation et en acceptant le doute, en suspendant tout savoir a priori. C’est concéder au temps le temps de faire son œuvre qui, dans la rencontre thérapeutique, voit les énoncés du symptôme se réécrire dans un récit de soi qui soutient le mouvement de subjectivation. La vérité qui compte pour le sujet, c’est une vérité narrative et non une vérité factuelle. Elle est un discours adressé où le patient se dit, se contredit, ment ou se ment à lui-même, se dupe, se surprend à dire plus qu’il n’imaginait, s’égare dans ses propos, se retrouve dans ce qu’il livre, se découvre dans l’échange, etc.

La société contemporaine est, nous l’avons vu, fragilisée par la perte de repères, de limites, de frontières. S’efforce-t-elle de l’exorciser par des procédures, des protocoles, des méthodes, des classifications ? Ces outils, s’ils procurent un sentiment factice de réassurance (Naccache, 2006), s’avèrent cependant inaptes à rendre compte de la complexité de la folie et de la souffrance psychique. Si l’on n’y prend garde, à quoi risque-t-on d’aboutir en matière d’apport de la psychologie dans le champ du soin et de celui l’éducation ? À une approche modulaire de l’humain, à une compréhension du développement et du fonctionnement de l’enfant en termes de normes à atteindre, à un repli des conduites humaines sur le versant biologique des comportements, à la recherche de compétences acquises ou à acquérir, à une évaluation des performances et en bout de course à une vision orthopédique et rééducative de l’intervention psychologique.

Un petit vent d’espoir souffle cependant depuis peu outre-Atlantique, puisque l’American Psychiatric Association (APA) semble reconnaitre qu’aucun indicateur biologique n’est suffisamment fiable pour mériter de figurer dans la version 5 du DSM. Allant dans le même sens, le National Institute of Mental Health (NIMH), propose aujourd’hui le financement de recherches en dehors du DSM afin de faire évoluer la manière dont les chercheurs étudient les troubles mentaux, jugeant en cela que la classification des troubles selon le DSM avait entravé la recherche (Miller et Holden, 2010).

Authentifier la souffrance psychique des adolescents, une clinique des petits signes.

Si les efforts en matière de prophylaxie sont importants et leurs effets réels pour les enfants en souffrance [6] , les choses sont sans doute plus compliquées à penser et à mettre en œuvre pour les adolescents. On a enregistré en France une baisse importante des morts par suicides chez le 15-24 ans depuis une vingtaine d’années (environ 550 en 2011 alors qu’ils étaient plus de 900 en 1993), mais le nombre de tentatives de suicide est probablement en augmentation (autour de 40 000 par an pour la tranche 15-24 ans), même si les données sont difficiles à établir. Le plus inquiétant est sans doute que les adolescents passent à l’acte de plus en plus jeune (Birraux, Lauru, 2012). L’adolescence pose sans doute des problèmes spécifiques tout à la fois quant à ce qu’il en est de la souffrance psychique et de l’aide qu’ils peuvent trouver autour d’eux.

Il n’y a pas de définition stricte de la souffrance psychique. Souvent même est-elle évoquée sans qu’en soit défini le contenu. La souffrance psychologique peut s’exprimer à travers une diversité  d’affects (comme l’angoisse, la  culpabilité, la honte, la tristesse, la colère), une diversité de comportements et de conduites (comme l’auto ou l’hétéroagressivité, la fuite, le vol, l’agitation, le mensonge, les conduites à risque) ou encore une diversité de troubles symptomatiques (comme l’inhibition, les troubles alimentaires, les troubles du sommeil, les plaintes psychosomatiques). La souffrance psychique semble difficile à décrire, elle est même difficile à reconnaître. Souvent, pour qu’elle soit reconnue, il faut qu’elle reçoive une certaine légitimité sociale. Et quand elle ne reçoit pas de légitimité sociale, elle peut faire l’objet d’une sorte de désaveu.

Un jeune adulte, sorti depuis peu des bancs d’une grande école, en pleine ascension sociale et professionnelle, est touché par une dépression réactionnelle grave. Les différents traitements antidépresseurs qui lui ont été prescrits sont à ses yeux autant qu’au jugement du médecin qui l’adresse en consultation psychologique, sans effet sur son état. C’est dans ce contexte qu’il vient consulter pour la première fois. D’emblée, il explique qu’il  supporte très difficilement d’être contraint à un arrêt de travail. D’un côté, il se sent totalement las, sans énergie aucune, et bien dans l’impossibilité d’assurer les responsabilités importantes liées à son métier. Mais d’un autre côté, il vit avec un sentiment d’illégitimité et de culpabilité extrêmement vif le fait de ne pas travailler, d’être dans cet état mental inexplicable et indicible. Un peu de temps passe, un lumbago puis une sciatique l’handicapent dans ses déplacements. Il souffre énormément physiquement, mais en même temps il se sent soulagé et n’éprouve pratiquement plus de culpabilité à être indisponible pour son travail. La dépression apparaît maintenant comme en retrait, comme toile de fond discrète sur laquelle les rictus de douleur somatique et la claudication handicapante s’affiche au regard de tous.

Comparée à une atteinte du corps, qui se trouve authentifiée par des appareils de mesure (tensiomètre, scanner, IRM, etc.), légitimée par un savoir fortement codifié (nosographique, pharmacologique), la souffrance psychique, elle, a un statut bâtard. Elle n’est pas particulièrement visible, elle n’est pas véritablement mesurable. Pas d’appareil qui puisse l’authentifier. Même le nom qui vient parfois la qualifier, se fait « mot passe-partout », comme celui de « dépression » qui a sa place dans le lexique du psychiatre, du psychologue, mais aussi dans celui du géographe, de l’économiste, du météorologue.

On peut fort justement considérer que ce qui participe d’une sorte de légitimation sociale de la souffrance psychique est tout à fait souhaitable. En ce sens, les dispositifs innovants d’accueil de l’expression de la souffrance des jeunes et d’orientation trouvent là une toute première justification. Il n’y a assurément pas de réponse univoque au mal-être des jeunes. Mais il y a sans doute à mieux identifier et authentifier la souffrance par une certaine vigilance et une disponibilité des adultes au dialogue avec l’adolescent. Il y a sans doute aussi à manifester une présence qui restaure le cadre là où il s’avère défaillant, qui remette des limites et offre des repères quand ils sont perdus. Mais décrypter les signes de mal-être, sans pathologiser les situations, sans « surréagir » à ce qui est montré n’est sans doute pas facile.

Face à la souffrance psychique des adolescents, il existe une multiplicité de petits signes d’alerte dont chaque catégorie professionnelle (enseignants, éducateurs, surveillants, infirmières, conseillers principaux d’éducation, assistants de services sociaux, médecins généralistes et de médecine scolaire, psychologues scolaires) perçoit une partie.

Au collège et au lycée, on repère en général bien, mais souvent sans nécessairement savoir quoi en faire :

– Les fléchissements scolaires : ils correspondent à une transformation momentanée ou durable de l’économie d’investissement de l’objet scolaire et se traduisent par une baisse de l’attention et de la motivation, des retards, ou encore des absences non justifiées.

– Les signes du lundi matin : fatigue excessive, absentéisme.

– Les conduites masochiques (mais aussi sadisantes) : le bouc émissaire ou le souffre-douleur sur qui retombe toutes les avanies et les humiliations, jeux violents ou dangereux comme le jeu du foulard (strangulation pouvant aller jusqu’à la syncope) de la classe en sont la caricature.

– Les troubles du comportement en classe : agitation, excitabilité, impulsivité, rires intempestifs, isolement, opposition au travail, etc..

– Le tabagisme, la consommation de produits considérés comme nuisibles à la santé, licites ou illicites.

– Les conduites violentes : (la violence n’est cependant pas toujours un symptôme de souffrance psychique).

– Les appels sous forme de confidence dans les productions scolaires.

Les professionnels de l’éducation relèvent plus difficilement les petits signes que le spécialiste rattachera à un tableau dépressif (le retrait social, l’humeur triste, les crises de larmes, l’autodépréciation, le ralentissement idéique, les idées fixes), les étrangetés du comportement (rituels, gestes énigmatiques, emportements immotivés, etc.), les étrangetés de la pensée (incohérence de la pensée, réponses incongrues, attitude interprétative, etc.), celles qui appartiennent au registre du contact (sentiment d’absence, fixité ou fuite du regard, les modulations verbales mal posées, etc.), les inhibitions, qu’elles s’expriment sur un versant intellectuel, social, ou corporel.

Quant aux travailleurs sociaux, ils repèrent fréquemment les dénis de souffrance (« je ne ressens rien », « je ne suis pas fou »), la désespérance [7] , tout ce qui peut être évoqué autour du mal-être à la maison, et à l’école, une moindre qualité de vie perçue et déclarée, le recours aux squats, le renfermement sur soi, le laisser-aller sur le plan de l’hygiène corporelle, le fait de vivre de façon passive avec des douleurs physiques (rage de dents, plaies infectées, etc.), les accidents corporels à répétition, l’exposition aux risques, la mise en danger de soi ou d’autrui, les conduites ordaliques, les tentatives de suicide, les infractions et les délits.

Si on se penche par exemple sur la perception d’un même matériel clinique, on voit apparaître des différences de vue et d’interprétation entre les enseignants et les travailleurs sociaux. Par exemple, à propos d’un document vidéo montrant un élève de Lycée d’Enseignement Professionnel qui essaie d’expliquer le rapport qu’il a à l’école, les uns et les autres ne voient pas du tout la même chose. L’élève explique : « Mes profs, y m’ont cassé, heu… comment dire… pas exterminé …mais heu enfin presque. Y m’ont détruit. Quand j’suis en train de travailler, enfin… c’est-à-dire, quand j’suis penché, quand je suis silencieux (il fait le geste de se mettre en posture de travail sur sa table), ‘y me disent « Durand, réveille-toi !!» et quand j’suis vivant, que je bouge quoi, y disent que j’fous le boxon. » Les jeunes enseignants perçoivent bien la souffrance de cet élève, mais ils perçoivent surtout la souffrance en filigrane de l’enseignant face à cet élève, qui finit par représenter un type, une caricature de l’élève tête à claques. Ça leur saute aux yeux. Les jeunes éducateurs, eux, perçoivent plus vite l’étrange forme de rapport au savoir que le discours de cet élève véhicule : travailler, c’est du côté de l’immobilité, du silence, du mortifère. Vivre, c’est au contraire s’extraire de l’apprentissage, c’est s’animer, bouger.

Mais ces petits signes n’ont pas reçu la légitimité d’une sémiotique psychologique. Il y a donc une sémiologie qui reste à formaliser et à inclure dans une approche « systémique » et en réseau nouvelle. Cette dispersion de petits signes, apparemment hétérogènes, montre que la prévention ne peut pas se satisfaire d’une approche thématique (toxicomanie, dépression, TS, délinquance, etc.), mais qu’elle doit être au contraire globale, qu’elle doit prendre le sujet dans son entier et dans son contexte, et que ces petits signes repérables par chaque segment d’un champ social devraient pouvoir être, lorsque c’est nécessaire, saisis en réseau.

La médiatisation de certains comportements peut facilement attirer l’attention des adultes sur certaines conduites au détriment d’autres moins immédiatement inquiétantes. Par exemple, la survenue de pensées sur la mort pour un adolescent donné se traduira par une sollicitude inquiète de la part des adultes en raison de l’importance en nombre des suicides chez les adolescents, de leur médiatisation éventuelle, alors que d’autres comportements, moins connotés négativement, ne seront pas perçus comme des signes de souffrance psychique ou le seront trop tardivement [8] .

Une famille vient consulter. Les parents sont séparés, en procédure de divorce et les enfants manifestent un mal-être qui les inquiète. Durant la première consultation, les enfants (9 et 12 ans) peuvent dire combien la perspective du divorce, devenu officiel, vient détruire le petit espoir qu’ils avaient encore de voir leurs parents se réunir de nouveau. Au terme de ce premier entretien, le psychologue propose aux enfants de les revoir une fois ensemble, puis ensuite individuellement, avant une nouvelle rencontre familiale. Là seraient discutées les éventuelles suites à donner. L’aînée refuse l’entretien individuel. Charline n’est pas celle qui inquiète le plus les parents, mais c’est celle qui met le plus leurs nerfs à l’épreuve : conflits incessants, agressivité, difficultés scolaires, etc.. Les parents s’attendaient à ce refus, ils sont même un peu étonnés qu’elle ait aussi facilement accepté les entretiens familiaux. C’est Andrée qui leur fait le plus souci. Ils la sentent fragile, désemparée, triste. Durant la dernière rencontre, Charline commence comme à son habitude : « moi, j’ai rien à dire. Tout va bien…. heu … Enfin j’ai rien à dire ici ». Au fil de l’entretien, comme elle l’avait fait lors des précédents, elle coupe fréquemment la parole à sa sœur, fait des commentaires (ou plutôt du comment-taire). Mais insensiblement, elle s’engage dans une parole de plus en plus vraie, pour finir par dire de façon à peine détournée l’insécurité dans laquelle elle se sent : « Il y a très longtemps qu’on n’est pas allé chez grand-père. Il me manque.

– (entendu par sa mère comme un reproche), Mais tu ne m’as jamais parlé de ça. Tu ne m’as jamais demandé d’aller le voir, c’est nouveau ça.

–  Oui, mais on est bien chez lui. Il fait bon. Et ‘y a le poêle, ça sent bon le feu et la cuisine quand on arrive (…) »

Charline évoque ensuite son désir de réussir en classe, son agressivité et sa colère, puis l’envie qu’elle a de se faire mal, les impressions physiques qu’elle ressent et qui lui font peur. Mais elle ne sait pas comment faire. Les parents découvrent là tout un pan de leur enfant qui leur échappait très largement. Leur inquiétude était dirigée vers Andrée, à leurs yeux plus fragile que sa sœur ainée. Mais, c’est une enfant dont le travail de deuil est en cours. En fait, c’est l’aînée, qui derrière son apparente force, apparaît la plus en détresse. Pour la première fois sans doute, Charline a pu quitter le mode défensif duquel elle était prisonnière.

Pour que cela ait pu avoir lieu, il a fallu sans doute n’être pas dans un face à face avec l’enfant, n’être pas dans une démarche d’investigation, dans un questionnement direct. C’est en ne requérant pas, qu’elle s’en explique que Charline a pu se dire. C’est peut-être en proposant des dispositifs qui offrent les conditions d’une parole en circulation, que les adolescents peuvent se livrer sur un mode, disons, indirect, ou faiblement exposé, entre parole voilée et dévoilement. Mais il faut aussi une oreille adulte qui sache en souligner l’importance.

Demande de soin, tempo de la demande

Si certaines souffrances psychiques peuvent être entendues et accompagnées en « milieu ordinaire », comme savent souvent le proposer l’environnement familial, le groupe des amis, le médecin de famille, d’autres au contraire nécessitent un espace et un temps particuliers, ceux spécifiques de la psychothérapie.

Point de psychothérapie possible sans rencontre, sans un certain face à face qui noue la trame d’un récit, et porte le dire à une certaine dimension. Mais comment concevoir cette rencontre, et que dire de ce lien spécifique qui naitra (ou non) de la première rencontre entre consultant et psychothérapeute.

Entreprendre une démarche dans un lieu de soin ou en cabinet libéral n’est pas chose aisée, et lorsque le mouvement est enclenché, il ne débouche pas nécessairement sur une psychothérapie, quand bien même elle serait justifiée. Les éléments qui peuvent faire obstacle à la mise en œuvre d’une psychothérapie sont sans doute innombrables [9] . On peut cependant en cerner quelques-uns qui tiennent à la temporalité inhérente à la manière d’entendre ou de faire avec la demande (ou la non-demande) des consultants.

Le premier d’entre eux tient aux conditions institutionnelles d’accueil et de traitement de la demande et les pratiques qui leur sont liées. Comment considérer et prendre en compte les effets sur la démarche d’un consultant de délais imposés quelquefois de plusieurs mois entre l’appel téléphonique et le premier rendez-vous, en raison de listes d’attentes incompressibles ? Cette première question pose le problème de l’accès aux soins psychiques pour une partie de la population pour laquelle un horizon temporel de plusieurs semaines est totalement hors de portée. Les institutions déploient des ressources pour « accompagner » les personnes, comme un courrier envoyé quelques jours avant le rendez-vous programmé et/ou un appel téléphonique la veille ou l’avant-veille de la consultation. Mais elles le font le plus souvent pour rationaliser le temps de travail des praticiens (s’assurer qu’il y aura bien un consultant en face du praticien le jour J) et n’intègrent pas cette temporalité étirée comme élément appartenant à la consultation. De la même façon, à la suite de la première consultation, les pratiques ont tendance à imposer les nouvelles consultations en raison de critères organisationnels et non de la dynamique de la consultation : « pour le prochain rendez-vous, vous verrez avec la secrétaire ». Et lorsque que ce ne sont pas les plages vides d’un planning qui décide, le plus souvent c’est le praticien qui s’en charge : « on se revoit dans 8 jours », dans un mois, etc.), non pas parce que techniquement cela aurait du sens que d’intervenir ainsi avec ce patient là, mais par habitude de fonctionnement.

De même que l’appareil théorique et la formation que l’on a reçue impriment un type de lecture clinique qui nous fait voir et entendre telle ou telle chose et occulter telle ou telle autre, notre rapport au temps (individuel et institutionnel) impose un dessaisissement au consultant dont on peut se demander quel impact il peut avoir sur la libre parole. Depuis et avec M. Balint, on sait (bien qu’on l’oublie en permanence) que les patients tendent à se conformer aux expectatives du praticien. Les patients « offrent » au praticien des signes dont certains sauront s’inscrire dans appareil référentiel, qu’il saura alors entendre, lire, voire même nommer, et qui seront la matière première du travail psychothérapique. Le rapport au temps psychique [10] (du consultant comme du psychothérapeute) produit sans doute de ces signes qui passent souvent inaperçus, notamment dans les premières consultations.

L’asynchronie temporelle entre consultant et analyste, l’impossibilité d’une harmonisation temporelle minimale entre les deux, est sans doute à l’origine d’un certain nombre d’échecs thérapeutiques de début de traitement.

Asynchronie temporelle et échec thérapeutique.

L’été est déjà bien avancé, mon cabinet fermé, mais je suis encore affairé à mon bureau pour terminer un travail. Je pars en villégiature dans les jours qui suivent. Le téléphone sonne, une femme à la voix douce et triste se présente : madame Viviane B.. Elle a besoin de voir quelqu’un parce qu’elle vient de vivre un drame épouvantable. Elle a perdu un de ses fils et elle s’inquiète pour son petit-fils. Je lui donne rendez-vous pour le lendemain. À l’annonce de l’heure proposée, elle acquiesce étrangement, sur un ton totalement discordant avec l’insistance de la demande « bon, heu…oui, normalement je n’ai rien à cette heure-là !». Le jour venu, c’est un vendredi, elle se présente avec un peu de retard. Viviane est une femme d’une cinquantaine d’années, élégante et discrète dans sa présentation, au maintien très droit et pourtant donnant le sentiment de porter toute la misère du monde sur ses épaules. Elle s’installe, et, avant que j’aie eu à poser la moindre question, les larmes aux yeux, elle commence à dérouler son histoire. Son troisième fils s’est donné la mort il y a précisément douze jours dans des conditions qu’elle laisse entendre horribles. Viviane se fait le reproche de n’avoir rien vu, rien anticipé, rien deviné de la souffrance de son fils. Elle déplie son histoire avec un luxe de détails factuels qui l’éloignent par moments considérablement de son propos sans que, pourtant, elle paraisse perdre le fil de sa pensée. Cela fait près d’une heure que je l’écoute avec attention et je sens dans le mouvement même de prise de conscience du temps que rien ne semble pouvoir contenir ce flot ininterrompu de paroles. Tous les événements rapportés, aussi minimes soient-ils, sont enrobés de la même gravité. Tout a son importance, il ne faut rien oublier. Mes tentatives pour recentrer les choses sur le suicide, les pensées qui l’accompagnent, le motif de la demande, ou encore pour mettre du relief dans cette trame plate, rigoureuse, précise, semblent vaines. La consultante est comme poussée par un souci d’exhaustivité et ne répond à mes interventions que pour les contrôler. Je finis par signaler que nous arrivons au terme de ce premier entretien et lui propose alors de la revoir lundi. Là encore, Viviane acquiesce sur un ton qui détonne par rapport au reste de l’entretien et par une formule qui rappelle celle entendue au téléphone la veille : « Oui, si…heu…, normalement je n’ai rien je crois ce lundi». L’entretien a duré près d’une heure trente, ce qui est totalement inhabituel dans ma pratique des consultations individuelles.

Le lundi, Viviane était absente et ne donnait pas de ses nouvelles. Le lendemain, je partais en vacances. Comment comprendre ce qui, à l’évidence, a fait ratage dans cette rencontre, a fait défaut quant à l’installation d’une alliance thérapeutique ? On doit bien sûr prendre en compte l’ensemble des aspects contre-transférentiels à l’œuvre : l’impact de la rigidité du discours, son organisation obsessionnelle, l’agressivité inconsciente qu’elle mobilise en moi, l’identification à la part souffrante de la patiente érodée par un souffle mortifère qui envahit progressivement l’espace, la faiblesse des ouvertures dans la dynamique de l’entretien. Je pourrais également interroger la qualité de ma présence psychique à l’autre, puisqu’aussi bien et à proprement parler je suis en vacance(s). Tous ces éléments, pour justes et pertinents qu’ils puissent être semblent masquer l’essentiel qui se tient dans ce qu’il importait de retrancher, de retenir pour qu’une première attache au travail thérapeutique puisse se nouer. Dans la rencontre avec Viviane, une temporalité mal ficelée joue sur deux plans simultanément : le temps comme succession et le temps comme durée.

Ce qui inaugure toute rencontre, c’est un temps commun réglé par un ordre, une métrique, le calendrier et l’horloge comme mesure du moment. La rencontre avec Viviane porte en elle un ratage que l’on peut identifier comme transgression. Transgression en quoi ? Transgression en ceci que j’accepte un rendez-vous professionnel à un moment qui fait précisément problème, dans une période vaquée. Nous avons vu plus haut et à différentes reprises en quoi la temporalité psychique avait partie liée avec la Loi.

Il se loge dans la diversité des formes du non-respect du calendrier, dans les négations du temps quant à son ordre, que ce soit dans le fait de recevoir un patient durant ses congés comme c’est ici le cas, ou durant un jour férié, ou encore dans les déplacements de consultations que la multiplicité de nos activités parait quelquefois légitimer, un type d’agir qui est assez rarement interrogé et peu documenté dans la littérature.

Dans le champ transféro-contretransférentiel, c’est bien cette mise en tension, ces achoppements dans l’engendrement de la succession, cet effacement de la succession travail/repos qui se traduit par un véritable ratage du moment de la rencontre avec Viviane. Qu’est-ce qui porte à accepter une rencontre plutôt qu’à y renoncer ou à la différer, qu’est-ce que cela engage du désir d’aider ou de guérir ? Ou encore, qu’est-ce qui, dans le ton ou les formules employés au moment d’un échange téléphonique, peut se dire qui vient verrouiller toute possibilité pour l’autre d’avoir à dire son mot sur, par exemple, la date et l’heure proposées, à faire valoir une temporalité qui ne soit pas celle de l’interlocuteur ? Dans l’exemple décrit, cette contention inconsciente imposée [11] retourne le temps-contenant en temps-passoire. Le temps alors se dilate, s’offre sans limites véritables, ni pour moi (qui suis normalement en vacances, sans contraintes de temps organisationnel fortes), ni pour Viviane, qui dévide une histoire aux arborescences infinies. Le discours se fait hémorragique et le temps de la rencontre ne permet pas, même partiellement, d’en contenir l’épanchement.

Cette problématique du temps-passoire se retrouve assez régulièrement présente dans les institutions publiques de soins, activée par l’entremise des rendez-vous manqués, des changements d’heures ou de dates, des « négociations » qui les accompagnent, des retards, etc., qu’ils viennent des patients ou des soignants. Dans les premiers pas d’une prise en charge, un agrément trop rapidement ou facilement consenti à propos d’une modification du cadre temporel (déplacement d’un rendez-vous, durée de la consultation, etc.) joue de façon souvent déterminante sur la qualité du lien thérapeutique et son destin. Au-delà des attaques du cadre temporel, facilement repérables, il y a tout ce qui relève de la synchronie et de la dyssynchonie des temps psychiques du patient et du thérapeute (comme aussi bien des secrétaires dont le rôle dans les institutions soignantes est souvent, par leur mission d’accueil, déterminant) que le cadre temporel participe à médiatiser. Le transfert de base décrit par C. Parat (1995) en donne une bonne formalisation.

Trop souvent, les échecs thérapeutiques de tout début de traitement, qu’on ne peut mettre au compte de réactions thérapeutiques négatives, sont imputés à ce qu’on peut commodément appeler « désir de guérir ». Mais considérer ce désir comme tout d’abord en extériorité par rapport à l’espace thérapeutique, c’est peut-être en fragmenter la problématique puisque ce désir est aussi bien l’affaire de celui qui est en position thérapeutique. Il y a dans le désir de guérir une part commune entre patient et thérapeute et cette part commune alimente le pacte narcissique. J. Guillaumin (1998), lorsqu’il met en travail la question de la fin de la cure et l’analysabilité de certains patients, dessine les contours et la dynamique de ce qu’il nomme le nœud originaire de l’analyse. Il s’agit de ce que contient dans les aspects formels du discours, comme dans la circulation des affects ou l’expression de la souffrance, ce moment premier de la rencontre qui fait apparaître dans le transfert et le contre-transfert, l’originaire du patient comme paradoxalement déjà lié à celui du thérapeute. « Tout se passe, nous dit-il, comme si la requête première de guérir avait été gestionnaire d’un nécessaire pacte narcissique, sans quoi rien ne serait advenu : pacte portant sur l’identité, et qui a été mis en place sous d’illusoires apparences lors de l’accord initial, produit socialement censé désexualisé de la séduction réciproque analyste-analysé. Du sens de ce pacte, qu’il est vain et même nocif de prétendre mettre totalement en pensée par mesure d’asepsie dès l’engagement de la cure, dépendra toujours à quelque degré le destin de l’analyse ». Pour J. Guillaumin, le destin de la cure, sa durée, son terme ont partie liée avec ce pacte narcissique. Nous pensons que l’entrée même dans le travail thérapeutique en dépend, au sens où ce pacte narcissique participe de ce qui attache le patient à son traitement ou à son thérapeute. Pour que le pacte narcissique inconscient vaille alliance thérapeutique, il est nécessaire que du côté du thérapeute une part de ce pacte soit éclairée, mise en détachement, soustraite de la collusion imaginaire patient-thérapeute.

Autrement dit, l’alliance thérapeutique se définit par une position de refus de l’accord inconscient possible à valeur de pacte dénégatif sur quoi le lien entre patient et thérapeute pourrait se fonder ou s’entretenir. En ce sens, ce qu’il convient d’appeler l’alliance thérapeutique comporte à la fois un don et un retrait.

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Références bibliographiques

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Rapport INSERM (2004). Psychothérapie, trois approches évaluées, Éditions INSERM.

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Notes

  • [1]↑– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Dès sa troisième version, en 1980, la construction du DSM visait à faciliter les recherches biologiques et cliniques en définissant des groupes de patients homogènes et cherchait à construire une neuropathologie proche du modèle médical en liant causalement des dysfonctionnements neurobiologiques à des troubles mentaux.
  • [2]↑– Rapport Inserm (2005). Troubles des conduites, chez l’enfant et l’adolescent. Éditions Inserm.
  • [3]↑– Rapport Inserm (2004). Psychothérapie, trois approches évaluées, Éditions Inserm.
  • [4]↑– Il n’existe presque plus de recrutement d’enseignant-chercheur en psychologie d’orientation psychanalytique.
  • [5]↑– Pourtant il y a lieu de rester dubitatif sur nombre de résultats de recherche, comme le suggère John Ioannidis (2005) qui conclut son étude par l’idée selon laquelle plus les intérêts financiers sont importants ainsi que les préjugés dans un domaine scientifique, moins il est probable que les découvertes y seront vraies.
  • [6]↑– Il faut cependant nuancer les choses en remarquant que, depuis très longtemps et sans évolution dans le temps, 2/3 des consultations en pédopsychiatrie concernent les garçons. Est-ce à mettre en lien avec le fait que les manifestations psychopathologiques se situent davantage sur le versant de l’inhibition chez les filles et de manifestations plus bruyantes chez les garçons ?
  • [7]↑– La désespérance est liée à la situation concrète de l’adolescent qui fait blocage et même impasse. En cela il convient de la distinguer de la souffrance dépressive dont les organisateurs sont essentiellement intrapsychiques. En agissant sur les éléments factuels, qui relèvent le plus souvent du registre social et éducatif, on atténue le sentiment de désespérance.
  • [8]↑– Il a été mis en évidence par exemple que l’association « arrivée systématique en retard » et « retard scolaire de deux ans et plus » signe l’existence d’un malaise profond chez l’adolescent qui la présente (Choquet, Ledoux, 1994).
  • [9]↑– Pour une approche très pragmatique de la question, voir M.-C. Ortigues et E. Ortigues, 2005.
  • [10]↑– Je ne parle pas ici de ces processus à composante temporelle dont la psychanalyse a bien identifié le statut dans le fonctionnement psychique, comme les traumas, les souvenirs-écran, l’après-coup, la répétition, etc.
  • [11]↑– Doublement imposée au sens où la patiente m’impose par son appel et qu’autant je m’impose.
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