La suggestion et le langage, des principes actifs solubles dans l’évaluation des psychothérapies ?

Ludovic GADEAU, Université Grenoble Alpes (UGA), France.

Pour citer cet article :

Gadeau L. (accepté le 5 mars 2018). La suggestion et le langage, des principes actifs solubles dans l’évaluation des psychothérapies ? Critique de l’approche évaluative extrinsèque. Psychothérapies. A paraître 2020.

Résumé :

Les recommandations faites par l’autorité publique en matière de bonnes pratiques professionnelles dans le champ du soin psychique sont largement orientées par les recherches en matière d’évaluation des psychothérapies que les écoles de pensée diffusent à travers les publications scientifiques. Mais ces recherches ne font-elles pas l’économie d’une réflexion épistémologique sur les constituants qui fondent la possibilité de l’évaluation des « principes actifs » (et facteurs communs) de toute psychothérapie ? Le présent article propose de questionner quelques prérequis nécessaires à toute évaluation. Tous d’abord, peut-on approcher une réalité psychologique en soi qui, ainsi, autoriserait des comparaisons possibles entre psychothérapies ? Ensuite, quelle est la place de la suggestion dans les dispositifs psychothérapiques et dans la compréhension de leur efficience ? Enfin, une évaluation extrinsèque a-t-elle vraiment du sens ?

Mots-clés :

psychothérapie, évaluation, épistémologie, suggestion, transfert, validité, temporalité, rythme

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Position du problème

L’évaluation des psychothérapies se heurte à un certain nombre de questions d’ordre épistémologique (Gadeau, 2006, 2009), mais aussi idéologique, politique et économique, révélées en France entre autres par le rapport Inserm de 2004 (Inserm 2004) et les réactions qu’il a suscitées, ou encore plus récemment par les recommandations de bonnes pratiques dans la prise en charge de l’autisme par l’HAS et l’ANESM (mars 2012). Le poids et la logique de l’économie libérale ont envahi l’univers de la recherche en introduisant les logiques performatives et le benchmarking dans le monde universitaire (Bruno, 2008, Charle, Soulié et al., 2008, Charle, 2009), et dans le champ de la santé mentale et les sciences humaines (Corcos, 2011, Gingras, 2008, Beauvalet, 2009) [1] . Une réflexion raisonnée et confiante sur les pratiques psychothérapiques semble dans le contexte actuel difficile à tenir, tant les forces de chaque camp sont mobilisées pour garantir ou conquérir des territoires d’influence, de pouvoir. Pour faire simple, les pratiques orientées par la psychanalyse semblent aujourd’hui mises en demeure de se défendre, de justifier leur pratique face aux démarches empiriques qui revendiquent une approche scientifique garantie par des évaluations extrinsèques, quantifiées et contrôlées de leurs effets. Les médias, les lobbyings, les contraintes (et stratégies) budgétaires et éditoriales en matière de recherche, nouvelles en sciences humaines, mais aussi les logiques de carrière, etc. concourent à accentuer les clivages entre les approches. C’est dire si le débat comporte des enjeux fondamentaux et cruciaux, politiques autant que scientifiques, puisqu’il a des incidences quant au système de soin que l’on souhaite pour son pays.

Peut-on cependant, dans un tel contexte, soutenir une réflexion qui devrait concerner tous les psychothérapeutes : qu’est-ce qui, dans une psychothérapie, concoure à produire des améliorations substantielles et durables pour les patients ? De nombreux travaux convergent aujourd’hui pour appliquer le fameux verdict du Dodo cher à Lewis Carroll (1865) et pour soutenir l’idée selon laquelle ce sont les facteurs non spécifiques qui se montrent probablement les plus déterminants dans l’évolution d’une psychothérapie, comme l’alliance thérapeutique, le désir de guérison du patient, les facteurs extrathérapeutiques (le soutien social, l’évolution spontanée, les événements fortuits, etc.).

L’évaluation sensée des pratiques psychothérapiques se heurte à une série de difficultés que les montages méthodologiques fondés sur une administration rationnelle de la preuve ont probablement participé à occulter, mais aussi que les positions idéologiques tenues de tout bord finissent par obscurcir.

Rien qu’à interroger l’idée d’évaluation et nous voilà plongés dans des séries infinies de questions, chacune produisant ses propres dérivées. Ainsi, que met-on derrière le terme d’évaluation ? Quels sens, quels motifs, quelles intentions, quelles visées, quelles méthodes utilisées, quels acteurs impliqués, quels contrôles mis en œuvre (évaluation de l’évaluation), etc. ? Mais aussi, quelle utilisation fera-t-on de ses produits ou résultats ? À s’en tenir par exemple à cette seule question, on mesure que si elle apparaît dans cette énumération en fin de chaine, elle pourrait tout aussi bien être mise en amont de la définition de l’évaluation, subsumer toute la problématique et produire des questions dérivées du type : voudra-t-on classer les thérapies, comme le rapport INSERM de 2004 l’a tenté, ou bien les thérapeutes, comme pourrait le faire une « entreprise de soin ». S’agira-t-il de normaliser les pratiques à travers des protocoles issus de conférences de consensus, de chercher à rationaliser les dépenses en matière de soin (et donc à partir de quels critères, de quelles représentations de la « maladie » et de la « guérison » ?), ou bien encore de favoriser la formation des praticiens [2] , etc..

On ne saurait ici déplier l’ensemble des enjeux à l’œuvre derrière la question de l’évaluation des psychothérapies. Nous essaierons seulement de cerner quelques éléments nous paraissant être peu mis en avant, quand ils ne sont pas tout simplement occultés dans le débat scientifique sur l’évaluation des psychothérapies. Cela dit, nous ne prétendons pas, par la réduction à laquelle nous aboutissons, échapper à une certaine forme de simplification. Nous espérons seulement ouvrir une voie nouvelle dans le débat.

Aussi, proposons-nous d’interroger quelques prérequis à l’évaluation des psychothérapies, orientés par les questions sous-jacentes suivantes :

  • Les dispositifs psychothérapiques peuvent-ils approcher une réalité (psychique) en soi qui du coup autoriserait des comparaisons possibles entre eux ?
  • Quelle est la place de la suggestion dans les dispositifs psychothérapiques et dans la compréhension de leur efficience.
  • Une évaluation extrinsèque a-t-elle du sens ?


Existe-t-il une réalité psychique en soi ?

Le sens même que l’on peut conférer à ces prérequis est à mettre en rapport avec la manière dont on pourrait formuler le noyau dur de l’évaluation dans les psychothérapies.

Peut-on formaliser la démarche de l’évaluation des psychothérapies sous la forme suivante ? P(x) › Ψ(tn) ⇒ P(y) ; où P(x) représenterait l’état initial du fonctionnement psychologique du patient P et P(y) serait l’état advenu du fonctionnement du patient P après un temps (tn) de psychothérapie (Ψ).

L’évaluation de la psychothérapie consisterait :

  • en une mise en regard entre P(x) et P(y) à tn, c’est-à-dire une comparaison quali-quantitative entre les états ou fonctionnements (x) et (y)
  • en une mise en compréhension des changements constatés avec les facteurs susceptibles de les avoir engendrés dans la psychothérapie Ψ(tn).

Mais ce modèle se heurte d’emblée à une difficulté : on ne dispose pas de théorie unifiée du fonctionnement psychologique, ni de moyens de décrire de manière univoque et exhaustive l’état initial P(x). Cette description sera nécessairement soumise aux variations du champ théorique de référence des praticiens. Y compris dans un même champ théorique, les variations entre cliniciens dans l’évaluation du fonctionnement psychologique restent importantes. Autrement dit, on se heurte dans l’évaluation à un niveau de fidélité assez faible, voire même critique. On peut augmenter la fidélité, par exemple en se centrant sur quelques traits saillants ou cliniquement évaluables du fonctionnement (comme les catégories symptomatiques des manuels de type DSM), mais ce sera toujours au risque d’une réduction considérable du fonctionnement psychologique.

La compréhension des changements constatés dans une psychothérapie est-elle soumise aux connaissances des conditions initiales P(x) ? Pas nécessairement : un changement peut-être constaté sans qu’on ait une connaissance précise des conditions initiales P(x). C’est le cas par exemple d’un patient qui, dans sa thérapie [3] , fait état au moment où précisément elle a en partie disparu d’une singularité de son fonctionnement qui se révèle alors pour lui comme un objet énigmatique. Cet homme s’était engagé dans une psychothérapie à la suite d’un état dépressif majeur, réactionnel d’apparence. Il n’avait jamais fait état de troubles alimentaires, pourtant assez présents et singuliers puisqu’ils se manifestaient uniquement la nuit et de façon régulière. Toutes les nuits donc, il se réveillait deux ou trois fois et à chaque fois se levait pour aller grignoter de la charcuterie ou du fromage. Rassasié, il retournait se coucher. C’est au moment où cette conduite, installée depuis plus de vingt ans, semblait faire moins nécessité, qu’il commença à en mesurer le caractère étrange et compulsif. Il put s’interroger sur l’aveuglement (ici un déni partiel de réalité) qui avait été le sien à ne considérer ce trouble alimentaire que comme une sorte d’habitude, et un procédé efficace sans lequel il ne pouvait envisager de retrouver le sommeil.

On peut même soutenir que les changements constatés viennent éclairer la compréhension de l’état initial ou en révéler certains aspects. Il s’avère donc nécessaire de modifier le schéma linéaire proposé ci-dessus et d’établir un circuit dialectique entre P(x) et P(y), chaque mouvement de pensée allant de l’après à l’avant, l’après éclairant l’avant et le nouvel avant ainsi créé préparant le prochain après. La notion freudienne d’après-coup en est une illustration théorico-clinique bien connue.

 

Cette temporalité en spirale ouvre vers l’idée que les psychothérapies construisent un objet qui ne peut pas être défini avant que le processus thérapeutique n’ait cours. C’est particulièrement vrai des thérapies psychanalytiques, mais ça l’est également des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) de troisième génération qui incluent dans leur protocole des réajustements permanents en cours de traitement, qui s’intéressent aussi au passé, revisité et analysé en collaboration avec le patient dans un esprit associatif, les faits anciens étant interprétés à la lumière du fonctionnement présent (Richard et Borgeat, 2006).

De façon plus générale, la construction des « faits scientifiques » dans les sciences de l’homme n’a jamais l’aspect policé, rationnel et contrôlé que les publications dans les revues scientifiques laissent entrevoir (Latour, Woolgar. 1988 ; Stengers, Schlanger, 1989 ; Marks 1997 ; Latour, 2001). Lorsque des recherches invoquent des données factuelles, leur raisonnement et les conclusions auxquelles elles parviennent comportent une part de rhétorique, puisqu’elles ne peuvent rendre compte de l’ensemble des dispositions qui ont concouru à la fabrication des « faits ». Ces dispositifs peuvent être infiltrés par les convictions et les erreurs de jugement des chercheurs (Gonon, Bézard & Boraud 2011,  Greenberg, 2009), par les erreurs contenues dans la démarche de recherche, mais aussi par les enjeux idéologiques ou économiques des résultats attendus (Broad & Wade, 1987, Gonon, 2011).

Toute situation expérimentale en psychologie est à considérer comme un jeu conventionnel, séparé en partie de la réalité courante. Ce que, par les dispositifs expérimentaux, les psychologues obtiennent, c’est toujours une réponse à un dispositif expérimental donné. Ces dispositifs expérimentaux, avec leurs procédures contrôlées, sont eux-mêmes producteurs d’artefacts. C’est bien ce qu’ont touché du doigt les recherches sur le phénomène hypnotique, et sur l’effet placebo (ou nocebo) le sujet jouant avec les expectatives de l’expérimentateur, de sorte que la chose psychique investiguée n’est jamais véritablement atteinte (Gadeau, 2009). Cela revient à dire qu’il n’existe pas de réalité psychique en soi que l’on pourrait découvrir par quelque moyen scientifique que ce soit, mais des réalités psychiques produites par le jeu de la rencontre entre le patient et le thérapeute.

Si les études qui permettent un repérage des facteurs de changement les plus déterminants dans les dispositifs thérapeutiques (toutes techniques thérapeutiques confondues) semblent converger pour donner la primauté à des variables non spécifiques comme l’alliance thérapeutique (Gadeau, 2013, 2014), ce n’est sans doute pas le fait du hasard. La prétention à une dimension universalisante des théories qui légitiment les pratiques psychothérapiques est à reconsidérer d’un point de vue épistémologique. En effet, rien n’est assuré quant au statut des connaissances sur le fonctionnement psychique (individuel ou groupal) que ces théories extraient des pratiques. Constituer ces connaissances en corpus universel, ce serait faire la preuve que les dispositifs d’investigation ont un accès effectif à une réalité psychique en soi. Or, aucun dispositif thérapeutique ne peut raisonnablement faire état d’une telle prétention. Tout au contraire, tous se heurtent à la complexité de ce qui est à l’œuvre dans la rencontre thérapeutique, tous se heurtent à la nature « du matériel produit par le patient » dans la relation asymétrique formant la base du dispositif thérapeutique. Les guillemets sont là pour faire état de l’embarras dans lequel on se trouve pour qualifier ce que le patient livre : lorsqu’il parle, a-t-on affaire à un matériel singulier ? Ce qu’il dit est-il pur produit de lui, matériel instantané, ou bien expectative branchée sur des attendus supposés du thérapeute, ou bien encore produit des attentes présentes bien qu’involontaires et/ou non conscientes du thérapeute ? C’est toute la question de la part de suggestion qui traverse subrepticement la scène thérapeutique.

Si la suggestion et les formes par lesquelles elle se manifeste interrogent les sciences du psychisme, est-ce parce que cet objet leur échappe, ou bien est-ce parce qu’elles mettent en évidence ce que ces sciences fabriquent, à savoir qu’elles produisent leurs objets et donc qu’il y aurait, à forcer à peine le trait, autant d’objets que de théories et de praxis. Il y a bien là matière à interroger, sinon à contester la pertinence d’une démarche évaluative extrinsèque des psychothérapies. Si l’on dénombre plus de quatre cents formes de thérapies différentes, est-ce le simple produit de quelques chercheurs qui, pour satisfaire un besoin d’ordre, ont épinglé dans un beau tableur des pratiques suffisamment différentes pour pouvoir être différenciées les unes des autres, ou bien est-ce l’indice selon lequel à partir de quelques matrices (ou constructions théoriques) différentes, s’inventent des pratiques que chaque thérapeute singularise un tant soit peu, et, le narcissisme aidant, conduit quelques-uns à vouloir faire école, convaincus qu’ils sont d’avoir innové quand ils n’ont fait au fond qu’inventer une nième variante du fil à couper le beurre [4] .

Je propose de mettre en travail cette question de la suggestion en reformulant les positions épistémologiques issues du siècle dernier à partir desquelles la question de la suggestion a été modelée pour devenir, pourrait-on dire, soluble dans la théorie comme dans la praxis, en un mot niée ou évacuée.


Deux manières d’attraper les faits psychiques

On comprend que la suggestion soit si peu évoquée dans les pratiques thérapeutiques et puisse même être véhémentement niée comme composante inhérente à toute relation thérapeutique, puisque sa présence pourrait venir contester le pouvoir thérapeutique de la technique et, derrière, de la théorie qui la légitime. Cette gêne que la question de la suggestion provoque s’enracine dans l’histoire même de la psychothérapie.

Consentons à un bond en arrière de deux siècles et demi. A. Mesmer a importé en France, après qu’il ait fui Vienne pour y avoir déjà fait scandale, une technique thérapeutique qui attise autant la curiosité que l’angoisse, tant ses pouvoirs paraissent spectaculaires et intrigants, comme peuvent l’être certains phénomènes de foire. Le magnétisme animal constitue-t-il une découverte majeure ou une illusion dont l’inventeur pourrait aussi lui-même avoir été victime. La technique pratiquée par Mesmer puis Deslon, docteur régent de la Faculté de Médecine, sera dépouillée de son habillage théorico-praxique par deux commissions scientifiques diligentées par Louis XVI en 1784 et chargées de faire l’examen de ce magnétisme animal [5] . Pour Mesmer, le magnétisme animal s’expliquait par l’influence d’un fluide universellement répandu dont le corps éprouve les effets et dont les effets sont de nature curative. Le dispositif thérapeutique consistait en un baquet en bois de forme arrondie duquel sortaient des barres de fer coudées. Les patients étaient répartis autour du baquet, reliés entre eux par une corde et au baquet par les tiges de métal. Le magnétiseur, armé d’une tige de fer, invitait chacun à la concentration et à la communication. Les paroles du magnétiseur, le contact visuel et physique qu’il induisait, l’accompagnement sonore éventuel par un piano forte, s’offraient comme conditions de ce que les membres des commissions scientifiques observèrent : une puissance qui agite les malades, et dont celui qui magnétise semble être le dépositaire. « Tous sont soumis à celui qui les magnétise ; ils ont beau être dans un assoupissement apparent, sa voix, un regard, un signe les en retire… Les commissaires ont observé que dans le nombre de malades en crises, il y avait toujours beaucoup de femmes et peu d’hommes ; que ces crises mettaient une ou deux heures à s’établir ; et que dès qu’il y en avait une d’établie, toutes les autres commençaient successivement et en peu de temps. » (Burdin et Dubois, op. cit.).

Pour appréhender la véracité du phénomène, deux approches vont s’opposer à travers deux commissions d’évaluation : la première, majoritaire et conduite par Lavoisier considère que les seuls faits sont ceux recueillis dans des conditions expérimentales rigoureusement contrôlées. La seconde commission, minoritaire et représentée par Jussieu, propose d’examiner le magnétisme dans les conditions naturelles où il se manifeste. Ainsi, deux usages de la raison s’opposent, celui considérant les faits comme des éléments résultant d’une « purification » (Chertok, Stengers, 1989), que seule l’expérimentation permet de révéler (c’est la démarche de Lavoisier), et celui considérant les faits comme produits d’une élucidation critique, dont la démarche se soustrait à tout critère général a priori (comme celui qui imposerait par exemple qu’une des conditions posées pour établir la réalité du fluide soit qu’il agisse de la même façon sur tous les corps vivants).

Devant l’impossibilité d’isoler et de contrôler les éléments constitutifs du fluide hypothétique, cause invoquée pour rendre compte des crises, la première commission renonça à une étude dans les conditions réelles du dispositif thérapeutique (en groupe et en public) au profit de dispositifs individuels (un seul sujet est magnétisé). Elle s’attela alors à montrer par une série d’expériences  [6] que l’explication du fluide pouvait être avantageusement remplacée par celle de l’imagination, de la persuasion anticipée, autrement dit de la suggestion. Pour la commission Lavoisier, l’affaire semble entendue, il n’y a aucune preuve de l’existence d’un fluide, l’imagination et l’imitation sont les éléments d’explication des crises mesmériennes.

Mais invoquer l’imagination ou la suggestion pour rendre compte des phénomènes observés, plutôt qu’un fluide, c’est déplacer la question et non la résoudre.

Jussieu, lui, fait le choix d’étudier les effets du magnétisme en conditions réelles et plaide, dans le contre-rapport qu’il adressera au Roi, pour une étude en situation naturelle, « où l’on peut voir beaucoup, connaître successivement tous les détails des procédés, saisir toutes les nuances passagères et les contrariétés des sensations et de leurs résultats, en un mot de noter tous les effets qui auraient mérité d’être vérifiés méthodiquement » (Burdin et Dubois, op. cit.). Il appelle de ses vœux une démarche d’investigation méthodique qui prenne comme objet positif ce qui semble échapper aux relations rationnelles de cause à effet.

Cette défense par Jussieu d’une étude intrinsèque en condition réelle, naturelle, s’oppose ici à la démarche expérimentale promue par Lavoisier, laquelle cherche à isoler et contrôler les variables qu’elle met à l’étude. Mais, eu égard à la nature même de l’objet d’étude, la démarche expérimentale altère dans le mouvement même de contrôle qu’elle impose, son objet. C’est le sens de la critique que Deslon adressera à la commission, à savoir que les commissaires avaient mis en place un dispositif d’étude qui éliminait de fait ce qu’il était censé mettre à l’étude.

Ni Jussieu ni Deslon n’ont été entendus. Les rapports officiels [7] des commissions publiés, la faculté de médecine avait exigé de ses membres initiés au magnétisme qu’ils signassent un acte d’abjuration les engageant à renoncer à la pratique du magnétisme comme à la croyance en son pouvoir thérapeutique [8] .

Ce que les commissions, par leur démarche d’investigation, avaient évacué sans en prendre la mesure, le marquis de Puységur, élève de Mesmer, va le mettre en évidence : la manifestation la plus importante du magnétisme, n’est pas dans la crise et son caractère spectaculaire, mais dans l’état de somnambulisme auquel on parvient, état que James Braid allait nommer hypnotisme en 1843.

De l’hypnose à la suggestion 

L’étude des phénomènes hypnotiques a constitué un des fils rouges de la psychologie scientifique naissante de la deuxième moitié du 19ème siècle, notamment en France (Danziger, 1990). Charcot, pour avoir fait de l’hystérie et de l’hypnose des phénomènes « objectivables », que l’on peut rationnellement étudier, va remettre en scène ce que les commissions royales avaient occulté, à savoir le rapport spécifique entre malade et magnétiseur.

Si l’hypnose semblait si prometteuse à l’époque, c’est bien parce qu’on lui prêtait de pouvoir faire régresser le sujet vers une activité psychique réflexe, normalement inhibé par les fonctions mentales supérieures. En ce sens, l’hypnose expérimentale renvoyait à l’idée de mécanismes échappant à la volonté consciente du sujet, donc de mécanismes automatiques. Cette représentation d’un fonctionnement psychologique échappant à la conscience et à la volonté était essentielle à l’idée même d’hypnose, et devenait la condition première pour que ce qui s’y passe constitue un objet de recherche objectivable. Si d’aventure on avait dû considérer le patient comme conscient d’obéir aux suggestions de l’hypnotiseur, alors l’objet même investigué par le dispositif hypnotique aurait perdu toute valeur.

C’est pourtant ce qu’auront révélé les travaux de Bernheim (1886) et de Delboeuf (1891) à savoir que l’hypnotisé fait tout ce qu’on lui suggère, de sorte qu’on ne peut attribuer aucune caractéristique spécifique à l’hypnose : « il n’y a pas d’hypnotisme (…) Il n’y a que des sujets suggestibles, plus ou moins » (Bernheim, 1891).

Pour Bernheim, la suggestibilité est comprise comme une donnée inhérente à l’être humain que les fonctions mentales supérieures ordonnant la raison (activité de jugement, attention, etc.) limitent. Pour lui, tout ce qui réduit le contrôle par la raison participe à augmenter la suggestibilité et donc à faire accepter et réaliser les éléments suggérés. Aussi, toute idée soumise à un sujet est-elle susceptible de l’influencer, d’induire en lui des sensations, de modifier ses représentations visuelles, auditives, olfactives, cénesthésiques, de provoquer des mouvements simples ou des actions complexes.

Imaginons un groupe d’amis attablés un soir d’été. Dans cette atmosphère doucereuse, plaisante et sereine, un des convives se tape le mollet en criant : « Aïe ! Moustique ? », bien qu’il n’y ait pourtant aucun insecte à l’horizon. Ce qui aurait pu n’être qu’une possible erreur de jugement, sans conséquence aucune, risque cependant d’engendrer une sensible modification de l’atmosphère. Imperceptiblement, un geste en entraînant un autre, la présence gênante de l’insecte imaginaire acquiert une matérialité se renforçant d’instant en instant. Pour l’un des amis, ce sont des picotements dans le cou et il se grattera, pour un autre c’est le bruit supposé du vol de l’insecte qui le pousse à une mise en vigilance déplaisante, pour un autre encore, effleuré au pied par une herbe, c’est un geste rageur qui tente de le soustraire à ce stimulus nociceptif.

Le mot en substitution de la chose, c’est-à-dire l’idée de la présence menaçante de l’insecte, aura provoqué des modifications de représentations plus ou moins conséquentes chez les acteurs de la scène. « L’idée est devenue sensation », dit même H. Bernheim [9] .

Il est bien légitime de se demander aujourd’hui si la suggestion est un phénomène brut, athéorique, si elle existe indépendamment des procédures techniques qui cherchent à la produire (hypnose) ou la contrôler (psychanalyse) et des théories qui induisent ces procédures.

Cette éviction de la suggestion des dispositifs susceptibles de la mettre en interrogation, on la retrouvera dans l’histoire de la psychanalyse elle-même. Mais c’est là une autre histoire… Je renvoie le lecteur au bel ouvrage de Chertok et Stengers (1989) qui en offre une version bien documentée.


La signifiance, ou rendre sa complexité au principe actif du langage

Il est, me semble-t-il, un autre argument affaiblissant toute possibilité d’évaluation extrinsèque des psychothérapies. Il tient au statut du langage et à la place qu’on entend lui accorder dans les psychothérapies.

En théorie, est-il concevable qu’une psychothérapie soit duplicable ? Concevons une expérience imaginaire quelque peu diabolique, à la façon dont les physiciens savent en produire pour soulever un lièvre, comme le fameux chat d’Erwin Schrödinger. Imaginons que l’on puisse réaliser un dispositif permettant de comparer le traitement de deux patients qui entreraient en traitement psychothérapique dans des conditions initiales P(x) et P(x’) strictement identiques. Imaginons un dispositif s’approchant de ces conditions strictes, par exemple deux jumeaux monozygotes, ayant vécu dans le même univers, dont la souffrance s’exprime de la même façon, faisant en même temps le choix d’un traitement psychothérapique de même nature. Le traitement individuel est conduit par deux thérapeutes, monozygotes également, ayant reçu la même formation, travaillant avec les mêmes références. Si l’on observe comparativement les deux traitements, leur démarrage, leur évolution et leur fin, peut-on conclure a priori à un déterminisme suffisant se traduisant par des « profils » comparables dans la dynamique du traitement, sa durée, l’évolution des patients, etc.. Ou bien doit-on envisager que le processus psychothérapique relève d’un modèle non déterministe, soit stochastique, soit chaotique que les seules conditions initiales ne peuvent prédire, et donc qu’aucun modèle ne saurait prédire la trajectoire, les évolutions, les rythmes, la durée et la sortie du traitement. On aurait dès lors affaire pour chacun des traitements à une pure singularité, sans reproductibilité aucune.

Il est probable que les réponses a priori à cette question font appel autant à nos croyances qu’à nos théories, modèles et écoles de référence pour penser et pratiquer la psychothérapie. Pour ma part, je pense qu’une psychothérapie constitue un système chaotique, composé de structures et d’attracteurs répondant pour partie à des organisateurs déterministes, et pour partie à des aléas aux conséquences non prédictibles.

Nous ne pouvons conclure a posteriori puisque cette expérience imaginaire des jumeaux patients-psychothérapeutes n’est pas réalisable. Cependant, on peut en inventer par dérivée, une sorte d’équivalent. C’est le problème que pose la traduction. C’est le seul cas dans le champ du langage où l’on peut reproduire un acte à partir de données initiales qui ne bougent pas : le texte original à traduire. D’abord, un même traducteur peut proposer d’un même texte plusieurs traductions, toutes différentes les unes des autres, mais toutes fondées à ses yeux, parce que fidèles à une des épaisseurs du texte originel.

Ensuite, lorsque plusieurs traducteurs se penchent isolément sur un même texte, chacun produit un nouveau texte que l’on peut comparer aux autres traductions. Penser que les différences de traductions seraient à chercher essentiellement du côté du sens, constitue une erreur grosse de malentendu sur la nature du langage lui-même. H. Meschonnic (1989) nous met sur la voie de la complexité de l’acte de traduire, en considérant que la notion de sens est un obstacle majeur pour comprendre le langage, comme l’est tout autant le couple sens/son, rehaussé par R. Jakobson. C’est pourquoi il ajoute à la question du sens/son celle du rythme. Il inclut dans le rythme l’organisation de ce qu’on appelle les sonorités qui sont la matière du sens. Ainsi, à se tenir au seul sens, on traduira les propos d’un des gardes au début de la pièce d’Hamlet « I think I hear them » par «  Je crois que je les entends ». À jouer sur le rythme de la phrase, Meschonnic retient : « Je crois [silence] je les entends » [10] .

Par cette syncope, cette temporalité entendue, on entrevoit une ouverture, un espace potentiel pour la pensée, là où la traduction littérale refermait le sens sur lui-même. C’est ce que Meschonnic appelle la signifiance, ce en quoi rythme et prosodie constituent la matière du sens. Il s’agit de bien autre chose, nous dit-il, que le sens lexical des mots ou leur signification en situation pour un émetteur ou un destinataire. Dans le discours du sujet, la rythmique participe à produire une organisation, une diffusion d’effets à l’état indéfiniment naissant : « Plus que l’énoncé compte l’énonciation, plus que le sens la valeur, plus que le signe le rythme » [11] . Aussi, dans une psychothérapie, les interactions entre le patient et le thérapeute relevant de la signifiance offrent-elles une arborescence infinie de possibles que l’on ne saurait anticiper ou prévoir.

Pour conclure

Le processus de validation d’une psychothérapie exige de prendre en compte la richesse, la complexité, l’équivocité de l’espace dans lequel elle se déploie. Aucune théorie ni aucune méthode psychologique ne peut avoir la prétention d’embrasser la totalité de l’univers psychique. Bien plutôt, on doit accepter que chaque méthode produise son propre univers. En ce sens les méthodes psychothérapiques et les modèles théoriques qui les sous-tendent ne visent pas un objet en soi, mais fabriquent cet objet. Certains objets peuvent-ils vraiment se prêter à une évaluation extrinsèque sans perdre dans le filet de l’évaluation une part essentielle de leur matière ? C’est possible. Mais cela ne l’est assurément pas des thérapies psychanalytiques. On ne saurait exiger d’elles qu’elles répondent aux méthodes de l’évaluation extrinsèque.

La psychanalyse n’est assurément pas une science, mais elle porte en elle une certaine rigueur. Ce qui s’y joue n’est pas répétable, duplicable, comme peut l’être une expérience de laboratoire. Pourtant, elle œuvre à travailler les répétitions qui viennent du patient. En cela elle navigue entre singularité (unicité du dire, du symptôme) et régularité (compulsion de répétition, transfert, chronicité du symptôme, etc.).

Nous devons faire une différence entre la reproductibilité-fidélité et la vérité-validité, entre le vrai-reproductible et le vrai-valide. La démarche scientifique de laboratoire conduit à la production d’énoncés ou de faits dont le caractère vrai est garanti par la reproductibilité. Ces faits présentent une justesse et une cohérence au regard de la démarche qui les a engendrés (notamment l’opération de réduction à laquelle toute entreprise de laboratoire procède en isolant telle ou telle variable pour « mieux » l’étudier). Mais ces énoncés ne sont pas pour autant vrais en soi, ils le sont dans l’espace qui les a produits. Les changements de paradigmes dans l’histoire des sciences montrent combien ces faits sont révisables, et combien la valeur de sens qu’on leur attribue est attachée au contexte qui les a révélés. C’est cette part cachée que la rhétorique des sciences positivistes et empiriques souvent fait taire.

Le vrai-valide accepte de composer avec une certaine complexité. C’est la position de Jussieu opposée à celle de Lavoisier, c’est celle d’une évaluation intrinsèque des processus à l’œuvre dans les traitements, c’est celle qui essaie patiemment de repérer le vrai qui s’attache à la singularité (du sujet), et le valide qui porte sur les régularités (ce qu’on retrouvera chez plusieurs sujets).

La valeur d’un dispositif psychothérapique ne saurait être jugée sur sa seule validité, puisque par essence une psychothérapie constitue une singularité, un dispositif à chaque fois réinventé pour un individu unique, un sujet. En cela, une psychothérapie est-elle une invention, qui au-delà de la technique et de la théorie qui en fonde la pratique, comporte nécessairement une part d’aléas, d’indéterminé, un écart qui ne saurait être comblé entre le dire et le prédire.

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Références

Beauvallet M. (2009). Les Stratégies absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux, Paris : Seuil.

Bernheim H. (1886). De la suggestion et de ses applications à la thérapeutique. Paris : Doin, 1995.

Bernheim H. (1891). Hypnotisme, suggestion, psychothérapie. Edition Fayard, 1995.

Broad W., Wade N., (1987). La souris truquée. Paris : Seuil.

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Correspondance

Dr Ludovic GADEAU

204 Grande rue

38830 CRÊTS EN BELLEDONNE – France

ludovic.gadeau@univ-grenoble-alpes.fr

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  • [1]↑– Voir aussi un numéro spécial de la revue Cités  (n° 37, 2009)
  • [2]↑– Entreprise très louable, mais qui pourrait se montrer plus complexe encore qu’il n’y parait. Pae exemple, une étude de Henry et al. (1993) portant sur la formation de thérapeutes à une meilleure utilisation de l’alliance thérapeutique dans leurs prises en charge a mis en évidence des résultats paradoxaux : les thérapeutes qui appliquaient le mieux la méthode étaient ceux qui obtenaient les moins bons résultats en matière d’efficience thérapeutique. Cette étude suggère au moins deux hypothèses qui peuvent ne pas s’exclure : soit l’activité de contrôle pourrait nuire à l’efficience de l’alliance thérapeute, soit ce qui sert à qualifier et évaluer l’alliance, à partir de critères objectivables, ne l’évaluerait pas correctement.
  • [3]↑– Tn = 17/45séances  au moment où ccs lignes sont écrites.
  • [4]↑– Il sera intéressant de se pencher sur les thérapies que notre modernité a produites comme l’EMDR dont l’inventrice a reconnu que sa technique marchait aussi bien si l’on remplaçait les mouvements oculaires par d’autres mouvements ou même par rien du tout de moteur, mais simplement par des représentations, ce que Bernheim a découvert voilà cent cinquante ans !
  • [5]↑– Pour un compte rendu exhaustif des rapports officiels rendus par les deux commissions, voir Burdin C., Dubois F. (1841).
  • [6]↑– Après avoir recruté des sujets sensibles au magnétisme, la commission montre par exemple que des sujets tombent en crise, après qu’on leur ait fait croire que Deslon était présent à leur côté et les magnétisaient, ou encore qu’un sujet à qui on bande les yeux sent des chaleurs, impressions douloureuses sur des parties du corps qui ne sont pas celles que l’on magnétise, etc.
  • [7]↑– Un rapport secret, établi par Bailly et destiné au seul roi en raison des questions de mœurs qu’il pouvait soulever, présentait des descriptions de malades, dans un état de désordre total des sens pouvant aller jusqu’à l’orgasme et abandonnés au pouvoir du magnétiseur.
  • [8]↑– On pourrait presque faire un parallèle avec la situation contemporaine des pratiques psychanalytiques, mises au ban, stigmatisées par certaines associations militantes dans le champ du handicap et qui pressent les pouvoirs publics de légiférer sur ce que devraient être les bonnes pratiques professionnelles en matière d’accompagnement de l’autisme par exemple.
  • [9]↑– In « L’hypnotisme et la suggestion dans leurs rapports avec la médecine légale », 12ème Congrès international de médecine, Section des Maladies nerveuses et mentales. Moscou, août 1887.
  • [10]↑– Traduction proposée par R. Lepoutre, In Meschonnic (1989), p.28.
  • [11]↑– Meschonnic, 1989, p.109.
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