Les états limites chez l’enfant et l’adolescent

Les états limites chez l’enfant et l’adolescent

Par Bernard Golse

Pour citer cet article :

Golse B. (2015). Les états-limites chez l’enfant et l’adolescent. Adolescence, 33, 4, 771-778.

Si l’on a pu parler, autrefois, d’une société schizophrénique (fonctionnant selon les termes de D. W. Winnicott comme une « collection d’isolés ») ou dépressive (« bof-génération »), on peut se demander aujourd’hui si le fonctionnement de nos sociétés ne s’organise pas plutôt sur un mode borderline. J’entends par là que la psychopathologie est en grande difficulté en ce moment dans la mesure où dans le champ de l’enfance, mais pas seulement, les troubles mentaux sont désormais envisagés soit en termes purement neuro-développementaux – pour ne pas dire neurologiques –, soit en termes de simples conséquences de traumatismes externes, actuels ou plus ou moins anciens. Tout se passe alors comme s’il n’y avait plus de place pour la réalité psychique ou pour le monde interne, et donc pour la psychopathologie dont l’objectif central est précisément de comprendre la souffrance psychique en nouant de manière étroite le rôle des facteurs internes (biologiques et notamment génétiques) et celui des facteurs externes (les effets de la rencontre avec l’environnement). Ces facteurs sont propres au développement et à la biographie de chaque sujet, dans le cadre d’une clinique de l’histoire, et pas seulement au regard d’une évaluation approfondie des fonctionnements psychiques d’une clinique de l’instant. Telle est l’essence même du fonctionnement borderline ou limite, qui vient cliver avec insistance l’endogène de l’exogène, et tente inlassablement de réduire à la portion congrue l’espace psychique et le travail d’élaboration interne. Tout ne se résume pas, loin s’en faut, à la question des troubles neuro-développementaux et au syndrome de stress post-traumatique ! D’où l’importance pour moi de l’Association Européenne de Psychopathologie de l’Enfant et de l’Adolescent (AEPEA) – fondée il y a déjà longtemps par Michel Soulé – et que je préside avec un grand plaisir depuis cette année 2014.

Une petite histoire du concept d’état-limite chez l’enfant

Tout commence avec A. Freud et son concept de « lignes de développement » subtilement présenté dans son livre Le normal et le pathologique chez l’enfant (1968). Centré sur le processus qui va de la dépendance à l’autonomisation et à l’indépendance, A. Freud insiste sur le fait que dans le champ de l’auto-conservation, soit du registre des besoins, l’enfant doit d’abord s’en remettre à autrui compte tenu de la néoténie spécifique de l’espèce humaine. Ce n’est que peu à peu qu’il devra jouer seul « à la mère et l’enfant » en reprenant à son propre compte et en assurant par lui-même les diverses fonctions que son entourage avait d’abord assurées pour lui. Dans ce cadre conceptuel, A. Freud définit ce qu’elle nomme des possibles « hétérochronies de développement », qui me semblent en fait constituer les ancêtres épistémologiques du concept de « dysharmonie évolutive » développé ultérieurement par R. Misès et sur lequel je reviendrai. Ce qu’il importe de comprendre, c’est que, selon elle, le développement normal se définit par le fait que les différentes lignes de développement connaissent une maturation parallèle et homogène (« homochronies de développement »), tandis qu’en cas d’hétérochronie, la distorsion entre les maturations respectives des différentes lignes génère un mal-être interne, et donc une angoisse développementale [1] qui vient fragiliser les assises narcissiques de l’enfant.

C’est dans cette perspective que R. Misès (1990) développe ensuite le concept de « pathologies limites de l’enfance », et notamment celui de « dysharmonies évolutives » dont on connait les possibles aménagements névrotiques, psychotiques, prépsychotiques ou pseudo-déficitaires [2] . Ces réflexions trouvent leur inscription au sein de la CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent) rédigée sous la direction de R. Misès lui-même (Misès, Quemada, 2000), et révisée en 2002 [3] . Le concept de dysharmonie évolutive renvoie à une description symptomatique, mais surtout à une conception structurale au sein de laquelle les failles narcissiques précoces occupent une position centrale. Il se situe dans un registre non névrotique et non psychotique, qui ouvre toute la délicate question chez l’enfant des problématiques dites pré- ou para-psychotiques.

Le DSM-4, qui récuse toute position structurale, ne fait aucune place aux concepts de psychose et de névrose, et donc aucune place non plus au concept de dysharmonie psychotique, en dépit des analogies proposées entre cette rubrique et celle de Multiplex Developmental Disorder [4] ou MDD (Tordjman, Ferrari et coll., 1997). Le DSM-5 a tardé à paraître – ce qui était en soi une bonne nouvelle, car cela témoignait indirectement de l’impasse que constitue l’objectif d’une classification purement descriptive et prétendument athéorique – mais il est vrai, finalement, que la notion de pathologies-limites n’y est pas clairement représentée et seulement incluse dans la catégorie non spécifiée des troubles envahissants du développement, catégorie dont on sait l’aspect fourre-tout et fondamentalement hétérogène. La notion de pathologies-limites de l’enfance s’enracine dans une vision psychodynamique du développement et de ses troubles, que les classifications internationales (DSM-4, DSM-5 et CIM-10) répugnent nettement à prendre en considération. Les pathologies ou états-limites de l’enfance marquent donc une limite entre une approche seulement descriptive et une approche structurale de la psychopathologie de l’adolescence.

Il reste cependant à dire que même dans une perspective psychodynamique, la notion d’états-limites pose, toutefois, un certain nombre de problèmes chez le bébé et chez le très jeune enfant. Ceux-ci se trouvent en effet, du fait de leur croissance et de leur maturation psychiques, en plein processus de formation et de structuration. Il est donc difficile de parler de structure au sens habituel du terme, sauf à évoquer un structuralisme des processus plutôt qu’un structuralisme des états (Golse, 2006).

Du bébé à l’adolescent, le destin des distorsions initiales

Chez le bébé, la classification Zero to Three (0-3 ans) propose un système provisoire de classification multiaxiale. Elle reprend un mode en cinq axes pour être compatible avec les systèmes existants, en particulier le DSM-4 et la CIM-10, même si, finalement, elle n’a pas été retenue pour constituer la partie « bébé » du DSM-5.

L’axe I est celui de la classification primaire (diagnostic principal). Les catégories spécifiques de la classification diagnostique Zero to Three sont : le syndrome de stress post-traumatique, les troubles de l’affect, les troubles de la régulation, et les troubles touchant de multiples systèmes de développement (Multi-System Developmental Disorder ou MSDD) en lien probablement avec un défaut de synchronisation polysensorielle dans le cadre des interactions précoces.

L’axe II est celui de la relation (celui de la personnalité du caregiver, ou du retard mental dans le DSM-4). Dans la classification Zero to Three, le trouble de la relation est évalué quantitativement, au décours de l’évaluation, sur une échelle, le PIR-GAS (Parent Infant Relationship – Global Assessment Scale de Ch. Zeanah) cotée de 90 (normal) à 10 (massivement altéré), la limite de la pathologie étant située à 40.

L’axe III est celui des troubles médicaux ou développementaux associés, que l’on cote dans les classifications existantes (DSM-4 et CIM-10).

L’axe IV est celui de l’intensité du stress psycho-social.

L’axe V évalue le niveau du développement émotionnel (évaluation globale du fonctionnement dans le DSM-4).

Trois aspects caractéristiques de la classification diagnostique sont à noter : son arbre de décision, la classification des relations parents-enfant, et l’évaluation du niveau émotionnel et fonctionnel. L’intérêt de cette classification tient sans doute au fait qu’elle peut être effectuée sans perturber fondamentalement l’attitude clinique du praticien et qu’elle invite le regard de celui-ci à se centrer non seulement sur les caractéristiques du fonctionnement parental, mais aussi sur les caractéristiques du lien et sur la prise en compte de la part personnelle de l’enfant qui contribue à l’instauration de la situation. C’est sans doute la rubrique MSDD qui représente le meilleur candidat au titre de précurseur des dysharmonies évolutives et des états-limites ultérieurs, mais ceci prête encore à discussion (Muratori, Maestro et coll., 1999). Par ailleurs, les études sur les interactions précoces des mères borderline avec leur bébé, dont celle de G. Danon et coll. (2001), permettent d’entrevoir que la complexité de leur relation chaotique amène le bébé à s’organiser en miroir du fonctionnement maternel avec : une déficience grave au niveau narcissique primaire ; une intégration somato-psychique et affective parcellaire due aux discontinuités interactives et à l’absence de prévisibilité ; une absence d’affects nuancés ; une impossibilité enfin d’établir une suffisante permanence de l’objet. Ces bébés constituent donc à leur tour des liens où prédominent l’insécurité, l’évitement, voire le retrait – ce qui pourrait faire le lit de pathologies-limites ultérieures.

Chez l’enfant plus grand, la plupart des auteurs insistent sur le fait que le concept de personnalité borderline pré-pubertaire est plausible, mais non certain. Actuellement, au Canada, S. Arsenault, G. Dube et coll. [5] cherchent à valider une échelle des traits de personnalité-limite pour les enfants, mais ce travail n’est pas encore véritablement validé. La discussion rejoint, ici, celle ouverte par R. Misès (2002) quant au devenir des formes latentes des pathologies-limites de l’enfance au cours de l’adolescence. R. Misès insistait beaucoup en effet sur l’impact développemental des failles narcissiques précoces susceptibles d’induire des distorsions durables dans la croissance et la maturation psychiques de l’enfant – distorsions d’abord plus ou moins silencieuses et venant ensuite s’extérioriser de manière plus explicite chez l’adolescent. Ceci rendait compte selon lui du noyau dépressif si fréquemment retrouvé en arrière-plan des pathologies-limites, noyau dépressif bien évidemment à valence narcissique prédominante.

On voit donc finalement que, chez l’enfant et chez l’adolescent, la notion de pathologies-limites peut sans doute se défendre, mais que celle d’états-limites, de par sa dimension quelque peu statique, est probablement moins consistante. Il y a ainsi une limite, en pédopsychiatrie, entre pathologies-limites et états-limites, limite qui renvoie à la nécessaire prise en compte de la dynamique même de l’ontogénèse de la personne.

À l’heure actuelle, on observe de plus en plus souvent des troubles du comportement qui ne débutent généralement qu’après douze ou treize ans, tels certaines conduites addictives (alcool ou autres produits), voire certaines tentatives de suicide de plus en plus précoces. Ceci pose des problèmes théorico-cliniques extrêmement ardus, ainsi que de nouvelles questions quant aux modalités de prise en charge. Mais, pour ce qui nous intéresse ici, il faut tenter de réfléchir aux causes possibles de ce phénomène relativement récent.

La sortie de la période de latence impose à l’enfant, un certain nombre de renoncements qu’on désigne parfois sous le terme de « deuils développementaux », tels le renoncement à l’image idéalisée de soi-même, à l’image idéalisée des parents, à la relative stabilité physique et psychique de cette période intermédiaire, et le renoncement enfin, précisément, à une certaine indifférenciation sexuelle dans la mesure où il y a moins de différences entre le corps d’un garçonnet et celui d’une fillette qu’entre ceux d’un adolescent et d’une adolescente. C’est d’ailleurs l’entrée dans un corps sexué désormais capable de fabriquer un enfant, qui peut donner lieu à la fameuse cassure dépressive des adolescents, soit le breakdown si bien décrit par M. et M. E. Laufer (1984). Ceci aboutit, dans un certain nombre de cas, à des découplages entre la puberté et le « pubertaire » (Gutton, 1991).

On peut, certes, évoquer l’ambivalence générale des adultes à l’égard du développement des enfants, et notamment à l’égard de leur passage d’un statut d’enfant à un statut d’adolescent qui peut faire à la fois peur et envie aux adultes. Mais l’essentiel est peut-être ailleurs. Si on ne laisse pas aux bébés le temps suffisant pour être bébés, les processus d’accès à l’intersubjectivité et à la subjectivation qui se trouvent être leurs chantiers développementaux essentiels, risquent de se déployer de manière insatisfaisante et, dans ces conditions, la réactualisation et la reprise de ces chantiers développementaux lors de la sortie de la période de latence ne pourra alors que se montrer problématique et source de fragilisation. Or tout va souvent trop vite pour les bébés, actuellement, dans le cadre de nos société urbaines occidentales. De ce fait, l’entrée dans l’adolescence joue comme un après-coup qui rend pathogène une difficulté développementale précoce, demeurée jusque-là en jachère. C’est ainsi que l’on peut peut-être conceptualiser la révélation secondaire, au moment de l’entrée dans la préadolescence, de pathologies-limites en partie silencieuses jusque-là.

De même que Freud (1915) a pu dire que la pulsion était un concept-limite entre le corps et la psyché, on peut avancer aujourd’hui que le concept d’états-limites est un concept-limite entre une approche structurale (psychopathologique et psychanalytique) et une approche descriptive du développement, ainsi qu’entre la pré- et la post-puberté du fait de la maturation très progressive de l’appareil psychique dans l’espèce humaine. Mais il marque aussi une limite entre corps et psyché – et entre une clinique de l’instant et une clinique de l’histoire –, d’où sa fécondité persistante pour ceux qui souhaitent garder à la pédopsychiatrie une dimension apte à prendre en considération la dimension de sujet des patients pris en charge. Autrement dit encore, le concept d’état ou de pathologie-limite a l’intérêt, à mon sens, de souligner le mal-être des patients dont les failles narcissiques précoces fondent leur vulnérabilité existentielle, et ouvrent utilement sur la délicate question d’un narcissisme négatif (Green, 1980).

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Bibliographie

Danon G., Rosenblum O., Heroux C., Tarnopolsky D., Le Nestour A. (2001). Maternal Borderline Personality Disorder, Motherhood, and Mother-Infant Interaction. Archives of Women’s Mental Health, 3-4 : 4-5.

Freud A. (1968). Le normal et le pathologique chez l’enfant. Estimations du développement. Paris : Gallimard.

Freud S. (1915). Pulsions et destins des pulsions. In : Métapsychologie. Paris : Gallimard, 1976, pp. 11-44.

Golse B. (2006). L’Être-bébé. Les questions du bébé à la théorie de l’attachement, à la psychanalyse et à la phénoménologie. Paris : PUF.

Green A. (1980) Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Paris : Les Éditions de Minuit, 1983.

Gutton Ph. (1991). Le pubertaire. Paris : PUF, 2003.

Laufer M. et M. E. (1984). Adolescence et rupture du développement. Une perspective psychanalytique. Paris : PUF, 1989.

Misès R. (1990). Les pathologies limites de l’enfance. Étude clinique et psychopathologique. Paris : PUF.

Misès R. (2002). L’évolution des formes latentes des pathologies limites de l’enfance au cours de l’adolescence. L’information psychiatrique, 78 : 271-276.

Misès R., Quemada N. Éds. (2000). Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent. R-2000 – Classification Internationale des Maladies. CIM-10, Chapitre V : Troubles mentaux et du Comportement. Paris : CTNERHI.

Misès R., Quemada N, Golse B. et coll. (2002). Une nouvelle édition de la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent : la CFTMEA R-2000. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 50 : 1-24.

Muratori F., Maestro S., Romagnoli G., Palacio Espasa F. (1999). Le traitement de la relation mère-bébé dans les troubles du développement. La Psychiatrie de l’enfant, 42 : 601-622.

Tordjman S., Ferrari P., Golse B., Bursztejn Cl., Botbol M., Lebovici S., Cohen D. J. (1997). « Dysharmonies psychotiques et Multiplex Developmental Disorder : histoire d’une convergence ». La Psychiatrie de l’enfant, 40 : 473-504.

Classification diagnostique 0-3 ans – DC Zero to Three (1994). Airlington, VA : National Center for Infant Clinical Programs (NCCIP) ; Devenir, 1998, T. 10 n°2.

Notes

  • [1]↑– La notion d’angoisse développementale est à intégrer au sein d’une psychopathologie dite développementale qui prend, aujourd’hui, sa relative autonomie par rapport à la psychopathologie psychanalytique classique.
  • [2]↑– On pourrait adjoindre à cette liste la catégorie des divers « dys » sous lesquels se masque parfois la pathologie-limite des enfants et des adolescents.
  • [3]↑– Révision à laquelle j’ai moi-même contribué en ce qui concerne les troubles du bébé (Misès, Quemada et coll., 2002).
  • [4]↑– J’ai eu moi-même avec d’autres, l’occasion d’assister à la naissance de cette rubrique lors de discussions et de réunions de travail avec Donald J. Cohen, à Canela (Brésil) en 1995. Le terme de « multiplex » correspond à la condensation de « mutliple » et « complex » que l’on retrouve dans l’appellation « Mutliple Complex Developemental Disorder » (MCDD) renvoyant à des troubles aujourd’hui rangés dans la rubrique des TED atypiques ou PDD-NOS (Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified) du DSM-5.
  • [5]↑– Arsenault S., Dube G., Terradas M. M., Lallier-Beaudouin M. Cl., Pesant S. (Recherche en cours). L’enfant borderline en devenir : validation de l’échelle de traits de personnalité pour les enfants, Département de Psychologie, Université de Sherbrook, Canada.
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