Dysharmonies évolutives

Les dysharmonies évolutives

Par Claire Squirès

Pour citer cet article : Squirès C. (2015). Les dysharmonies de l’enfant : des entités complexes et multiples. Adolescence, 33, 4, 779-788.

Quelle place accorder aux dysharmonies de l’enfant dans l’évolution des pathologies contemporaines ? Se rapportant à différentes formes cliniques regroupées en entités des plus variées, ont-elles une cohérence clinique et psychopathologique ? Comment les aborder sur le plan thérapeutique ? Sans craindre l’effacement de la personne ou le caractère réducteur d’un diagnostic, il serait utile de décrire plus précisément la variété des aspects cliniques des dysharmonies, d’en préciser leur spécificité en identifiant les circonstances favorisant leur apparition ou entraînant leur disparition, ainsi que leurs aspects psychopathologiques évolutifs, à l’aide d’études jusqu’à l’adolescence et au-delà. Où peuvent se situer les dysharmonies dans la variété des tableaux cliniques de l’enfant à un moment où s’étend la classification internationale des troubles du spectre autistique dans le DSM-V ? Et où les dysharmonies font partie des troubles envahissant du développement non spécifiés, plus nombreux que les formes typiques d’autisme ?

La CFTMEA range les dysharmonies psychotiques dans la catégorie « Autisme et troubles psychotiques » lorsque les fonctionnements apparaissent d’emblée psychotiques. Elle inscrit les dysharmonies évolutives dans les « Pathologies limites » qui ont une allure plus névrotique ou caractérielle, ou personnalité de surface. Mais les dysharmonies peuvent aussi porter principalement sur la sphère cognitive ou sur les troubles de l’humeur. Les dysharmonies comportent des troubles en rapport avec l’histoire des enfants soumis à des carences, des abus, des difficultés liées aux circonstances de la naissance comme une souffrance fœtale ou une prématurité importante.

Sur le plan phénoménologique, certaines caractéristiques communes portent sur le manque d’ouverture au monde extérieur, les difficultés communicationnelles avec les autres, les retards d’apprentissage, l’angoisse. Les enfants présentent avant cinq ans des retraits relationnels, des colères, une indisponibilité émotionnelle, des relations affectives difficiles à construire, des retards d’acquisition. Ces signes témoignent sur le plan du fonctionnement psychique d’un Moi fragile, d’une omnipotence persistante, de difficultés à appréhender la symbolisation, d’une impossibilité à accéder à la position dépressive, à élaborer l’absence, avec des identifications mal assurées. Ainsi dénommées par la négative, ni psychose, ni névrose, les dysharmonies sont par essence une entité frontière sur le plan symptomatique mais aussi sur le plan étiopathogénique ou sur le plan de la construction psychique de l’enfant. Elles semblent révéler, par leur aspect kaléidoscopique, l’essence même du fonctionnement psychique de l’enfant, son dynamisme évolutif, l’intrication des lignes de développement, la nécessité d’une intégration des niveaux de fonctionnement, une nécessaire pluridisciplinarité des prises en charge dans le champ de la pédopsychiatrie.

Qu’en est-il de leur devenir ? Les dysharmonies de l’enfant apparaissant souvent dès la petite enfance constituent-elles un risque évolutif vers les états-limite à l’adolescence et à l’âge l’adulte ? Avec, potentiellement, des troubles de l’agir, des addictions, des troubles graves de la personnalité, plus rarement une entrée dans la psychose ? Rien n’est moins sûr quand on sait à quel point les troubles chez l’enfant sont susceptibles d’évoluer favorablement pourvu qu’ils soient repérés et traités. On se souvient à quel point la prédiction est risquée chez l’enfant, comme l’ont montré les auteurs du collectif « Pas de zéro de conduite ».

La souplesse thérapeutique et l’inventivité à l’épreuve des crises

Une petite fille, Valérie, se présente à l’aube de sa troisième année, sans langage compréhensible, s’opposant violemment à son entourage et aux étrangers. Elle a été placée dans une famille d’accueil à neuf mois avec sa sœur de un an de plus, après avoir été dans un foyer de l’enfance depuis l’âge de un mois. Son niveau verbal est de cinq mots, très difficiles à comprendre. Les bilans psychomoteur, psychologique et orthophonique effectués à l’hôpital concluent à un retard global du développement portant surtout sur le langage mais aussi sur les acquisitions motrices. Quant à l’attachement, il est du type « insécurisé ». Valérie rencontre sa mère tous les quinze jours en visite médiatisée et une fois par mois en visite libre au domicile de cette dernière, mais la petite fille adopte à son égard un comportement agressif et opposant, à la différence de sa sœur aînée qui est très investie par sa mère. Les deux sœurs ne voient pas leur père, les parents sont séparés et Monsieur souffre de dépendance alcoolique. Valérie est très attachée, voire collée en cas de situations stressantes, à son assistante familiale, ainsi qu’à son mari dont elle se sépare avec le plus grand fracas. Lorsque Valérie retourne tous les quinze jours chez sa mère avec les huit autres enfants de celle-ci, elle est perdue et ne connaît pas les noms des autres enfants. Quand elle rencontre sa mère, dont la vie personnelle ne se stabilise pas, elle anticipe un désir de retrouvailles mais la visite se termine immanquablement par une dispute et un refus relationnel, comme si la déception était toujours au rendez-vous. Sa mère, que je rencontre une fois au dispensaire, me dit qu’elle n’a nullement le temps de s’occuper des difficultés de sa fille et vit ce placement comme une mesure l’ostracisant, prompte à se considérer comme une victime sans s’identifier en apparence à sa fille. Valérie est très agitée durant les premières consultations avec l’assistante familiale, refusant la moindre contrainte ou limite ; elle pleure sans discontinuer mais proteste encore quand elle se sépare à la fin des consultations. Elle organise des jeux avec les deux poupons allongés dans des lits qu’elle transporte dans la pièce, comme si elle déménageait sans cesse, puis finit par se reposer. Elle s’installe elle-même dans le transat des bébés ou bien dans le lit pour les poupées. Elle n’a aucune distance entre elle-même et les jeux qu’elle entreprend, elle est à la fois le bébé de son jeu et celle qui reçoit ou donne les soins. Reçue une fois par semaine au CMP, une fois passée l’agitation maniaque non contenue qui peut revenir selon les circonstances et son état psychique, elle peut progressivement jouer son propre rôle, de la passivité de l’enfant recevant les soins à l’entrain de celle qui les symbolise. Un jeu de bulles de savon lui permet de laisser s’échapper à dessein des sphères légères et de les rattraper sur le support en plastique comme si elle voulait les réintégrer dans la boîte. Ce jeu lui donne un sentiment à la fois de liberté et de maîtrise, sous l’effet de son propre souffle et de sa dextérité. En outre, une prise en charge psychothérapique et orthophonique hebdomadaire ainsi que sa participation à un petit groupe orthophonie-langage lui permettent progressivement de trouver sa place sans vouloir maîtriser le groupe, d’attendre son tour dans les jeux, de chanter à tour de rôle. La toute-puissance, la nécessité absolue d’exercer un contrôle, l’opposition qu’elle montrait il y a moins d’un an, ne sont plus nécessaires. Pourvu que la thérapeute accepte de se laisser malmener sans destructivité excessive, Valérie accepte de reconnaître qu’un autre existe et peut intervenir dans ses jeux. Elle est fatigable, a besoin de l’étayage de l’adulte et de faire confiance. Comment ne pas constater qu’un trouble des apprentissages est tout autant en cause qu’une grande difficulté à trouver des appuis et à se représenter ses deux familles ?

Autre exemple, Simon, un petit garçon jumeau, reçu à trois ans pour un retard de langage et des colères qui ont commencé à l’âge de vingt-et-un mois où il se tape la tête par terre – les crises apparaissant comme des troubles de la régulation des stimuli sensoriels. C’est un enfant assez frêle depuis la naissance, plus menu que sa sœur mais très tonique. Il a commencé à parler à un an, puis s’est arrêté à deux ans. Il a un regard parfois fixe et distant selon sa mère, mais ces absences sont sans traduction à l’électroencéphalogramme. Simon se montre souvent en opposition et provoquant, ayant du mal à accepter la frustration. Il se met en colère quand on le contrarie et refuse tout contact, il joue volontiers seul sauf lorsqu’on lui propose de partager une activité suffisamment ludique. En consultation, la maman débordée par sa nombreuse famille de cinq enfants, vient souvent avec la sœur de Simon. Elle a tendance à occuper tout l’espace, ce qui le met en état de rage. Dès lors, un espace individuel lui sera très profitable. La maman est plutôt anxieuse, endeuillée par le décès de son père avant la naissance des jumeaux. Simon découvre les jeux symboliques avec un plaisir évident, surtout la dînette. Il affectionne particulièrement les jeux de balle, développant une activité répétitive autour du football en s’identifiant à son frère aîné. Ses demandes à mon égard sont très impératives et il peut s’énerver quand je refuse d’obtempérer à dessiner à sa place ou à faire ce qu’il ordonne. Un peu plus tard, à l’école, il refuse de rentrer dans les apprentissages. Notons que les deux enfants sont dans la même classe, Simon y pleurant souvent, criant et voulant dormir dans le lit de ses parents. Une assistante de vie scolaire l’accompagne et lui prête l’attention nécessaire. Il s’habille avec les affaires de sa sœur, ce qui fait craindre à sa mère une confusion identitaire, mais ne relève en fait que d’une identification passagère. Il est suivi au CAMSP  pour des troubles de la communication, puis au SESSAD et au CMP. À la faveur d’une prise en charge individuelle couplée à des groupes, Simon se révèle au bout de deux ans plus sociable, capable d’écrire, de lire en moyenne section de maternelle, de dessiner des BD de joueurs de foot. Il reste hypersensible aux bruits et à la saleté, montrant des attitudes « maniaques », comme de vouloir « aplatir des tapis pliés ». Ses succès lui donnent confiance en lui et le SESSAD sera arrêté. Il s’ennuie au cours préparatoire, deux ans plus tard, mais ses progrès peinent à se stabiliser. Il décide de ne plus travailler en classe et les séances individuelles reprennent en accord avec lui.

Rencontrant de jeunes enfants de deux, trois ou quatre ans avec des manifestations caractérielles envahissantes, des états de retrait relationnel, des défenses maniaques ou des manifestations dépressives, une absence de goût pour interagir ou l’impossibilité de jouer, une tyrannie persistante exercée sur leur entourage, je constate que ces enfants « inquiétants » pour les professionnels ou leurs parents, pourront avoir des évolutions très différentes. En effet, une prise en charge très précoce permet de rattraper rapidement des difficultés de départ massives. D’où l’intérêt d’un repérage précoce et la mise en place de dispositifs thérapeutiques adaptés pour des enfants dysharmoniques : psychomotricité, orthophonie, groupes et prises en charge individuelles.

Certains aspects des pathologies-limite de l’enfant permettront de regrouper des entités plus spécifiques selon les circonstances de vie de l’enfant, le biais de la découverte, la symptomatologie la plus évidente et l’éclairage théorique des auteurs. R. Misès (1995) décrit précisément certains fonctionnements psychiques globaux à l’œuvre lors de fonctionnements-limite de l’enfance et dont découlent logiquement des issues thérapeutiques pertinentes : « Si l’environnement s’est trouvé défaillant à certains moments, ces enfants se sont trouvés capables de mettre en œuvre des capacités d’adaptation et de rétablissement, même si elles se sont développées de façon dysharmonique » (Misès, 1995, p. 1351). Il souligne, outre les défauts d’étayage, des défectuosités de la fonction de contenance dans la mesure où la mère n’a pas joué le rôle de pare-excitations, entraînant ainsi une difficulté à intérioriser ce lien. Il en résulte un débordement pulsionnel et une tension intérieure qui empêcheraient d’organiser la vie mentale. Les liaisons habituelles entre représentations et affects s’en trouveraient dissociées. La relation à l’objet serait donc défaillante, avec une prédominance des processus primaires sur les processus secondaires. Le Moi s’avère fragile car il n’a pu introjecter les expériences d’identification projective, accéder à la position dépressive en renonçant à la toute-puissance, aborder une triangulation œdipienne. Le self ne peut se constituer en l’absence d’expériences d’intégration, de processus de personnalisation et de distinction entre la réalité extérieure et la réalité intérieure. L’enfant n’a pas pu expérimenter l’illusion que donnent les objets transitionnels, intermédiaires entre son monde subjectif et le monde objectif. Le jeu est peu présent, les expériences de satisfaction couplées à l’épreuve transitoire du manque ne sont pas suffisantes et donc ne peuvent permettre d’accéder à la symbolisation et au langage.

Green écrit à propos du syndrome de désertification psychique, expression de pulsions destructrices des sujets-limite, que « la menace d’une intrusion délabrante et dévastatrice se localise à travers un accès imaginaire à l’intérieur du corps et donne lieu à une tentative d’extirpation violente et mutilante de l’intrus, qui donne le sentiment du désir du patient de mettre une fin brutale à une fusion avec l’objet devenu soudain menaçant. Ces deux périls contraires – intrusion et extirpation – conjuguent leurs effets » (Green, 2002, p. 25). Comment l’enfant dysharmonique aborde-t-il les expériences premières avec son entourage et entre-t-il dans l’Œdipe ? Les travaux autour des interactions ont démontré que les expériences du bébé, de l’ordre de l’infra-verbal, apparaissent sous la forme de signes, de partages d’affects ou d’un langage mimo-tonico-gestuel-postural qui, s’ils ne trouvent pas de réponse dans l’environnement, deviennent bizarres, non symbolisables. Ces signes qui n’ont pas valeur d’appel pour l’objet constituent une souffrance et une source de troubles narcissiques. Une meilleure compréhension des dimensions interpersonnelles et intersubjectives chez les jeunes enfants semble ouvrir des pistes de réflexion intéressantes, en y incluant la dimension développementale.

Intersubjectivité et troubles processuels

Autisme et psychose : Une nosographie à revisiter [1] -Autisme et psychose : Une nosographie à revisiter. Un entretien avec R. Misès et N. Georgieff (2009). Film documentaire de A. Bouvarel, R. Martin, P. H. Tremblay, Produit par le Centre de documentation en santé mentale (CECOM, Hôpital Rivière-des-Prairies de Montréal, Québec) et le Centre National de l’Audiovisuel en Santé Mentale (CNASM, Lorquin, France)., est un film documentaire tourné en 2009. Il montre deux enfants suivis en hôpital de jour. Une petite fille de huit ans, entrée très jeune pour autisme, accède au jeu symbolique en présence du psychothérapeute, soutien du transfert tantôt maternel tantôt paternel mettant en évidence les fantasmes liés à l’accouchement et la séparation d’avec sa mère, ainsi que les projections de sa propre agressivité dans une scène primitive. Un jeune garçon, également âgé de huit ans, hallucine avec force excitation à l’idée de mettre le feu à l’établissement où il est traité. On le retrouve quelques années plus tard, plus adapté, mais psychiquement abrasé, presque limité par le refoulement de sa destructivité.

Ce film, commenté par R. Misès et N. Georgieff, fait apparaître des divergences à travers une discussion entre les « anciens » et les « modernes ». Pour R. Misès, ces enfants présentent des dysharmonies psychotiques ; de son côté, N. Georgieff, se plaçant dans une perspective plus développementale, insiste sur leur difficulté à appréhender leurs propres états internes et ceux des autres, à reconnaître l’autre en soi et soi dans l’autre, à différencier entre soi et l’autre. N. Georgieff considère que, dès les premiers moments de la vie, le partage des processus mentaux conditionne la survenue ultérieure d’une représentation différenciée de soi : «Soi et autrui ne sont pas définis ici comme des entités en soi, corrélats mentaux des individus ou organismes, ni comme spectateurs l’un de l’autre, ni comme cherchant à se connaître, à se comprendre, ou à communiquer. Ils sont engagés dans une interaction, pris dans un scénario où chacun s’identifie à l’agent ou à l’objet d’une action par laquelle l’un prend l’autre pour objet, et réciproquement… L’intersubjectivité est mise en scène d’une interaction, et non face à face des deux individus s’observant. “ Que me veut-il, que me fait-il ? ” est la question inhérente à l’intersubjectivité et dont la psychose dévoile la violence potentielle » (Georgieff, 2013, p. 21).

Pour P. Rochat (2002), le « soi » naît et se développe au sein d’une expérience psychique nécessairement et constamment partagée avec autrui dans une « co-conscience de soi en relation avec autrui ». Ses travaux rejoignent ceux de C. Trevarthen (2010) à propos d’un « autre virtuel », postulant le rôle d’une représentation innée d’autrui dans le fonctionnement mental individuel, nécessaire à l’interaction avec autrui. Cette perspective intersubjectiviste pourrait constituer une voie nouvelle pour mieux appréhender la compréhension des opérations mentales chez les enfants dysharmoniques.

Les Anglo-saxons, de leur côté, avec le Multiple Complex Developmental Disorder (MCDD), proposent également un tableau proche des dysharmonies dans une perspective développementale. K. E. Towbin, E. M. Dykens et coll. (1993) décrivent les MCDD pour des enfants avec une difficile modulation des affects, une anxiété importante, des relations étranges avec les autres, des capacités sociales inappropriées, certaines discontinuités de la pensée, légères ou plus importantes. Ces troubles ont un début précoce, souvent avant cinq ans, et on relève dans un certain nombre de cas des relations précoces difficiles avec un environnement plutôt carencé. L’absence de repérage des dysharmonies dans le DSM conduit à les assimiler à des troubles envahissants du développement non spécifiques. Or, au cours d’une rare étude menée en 1993 avec vingt-six garçons et quatre filles présentant des symptômes MCDD, comparés à des enfants avec des troubles de l’humeur ou avec des troubles des conduites, ces enfants montraient des troubles plus précoces, moins de contacts sociaux et une moins bonne adaptation. Ils avaient des hospitalisations plus longues et un développement moins harmonieux. Bien que les enfants avec symptômes MCDD présentent un risque d’évolution ultérieure vers la schizophrénie, le diagnostic de schizophrénie infantile demeure ambigu, et cette évolution à l’adolescence reste très incertaine. Quant à la dénomination d’enfant « borderline », elle apparaît problématique car dans le cas des MCDD, les troubles des relations d’objet se manifestent dans des tableaux psychopathologiques divers (autisme, troubles post-traumatiques, troubles de l’attachement, etc.), et rien n’indique que ces enfants deviendront des adultes états-limite (Towbin, Dykens et coll., 1993 ; Ad-Dab’Bagh, Greenfield, 2001).

Aujourd’hui les auteurs de la classification « Zero to Three » décrivent une psychopathologie multidimensionnelle et multiaxiale du développement du nourrisson, en se référant aux théories du développement, aux interactions précoces, aux théories de la relation et de l’attachement, à la psychanalyse, aux différences individuelles, au développement émotionnel, aux tempéraments, aux théories de la régulation neurophysiologique et aux influences de l’environnement. Un repérage fin des aléas individuels et interindividuels des jeunes enfants, leur offrant conjointement des soins adaptés, permettrait de se faire une idée plus précise de l’évolution des difficultés premières. En effet, les dysharmonies de l’enfant, souvent diagnostiquées avant six ans, échappent bien souvent à des études dans le temps qui ne sont pas facilitées aujourd’hui par le morcellement des dispositifs thérapeutiques de plus en plus spécialisés (autisme, troubles des apprentissages, handicaps). Il est nécessaire d’adopter un point de vue non réducteur en détaillant des cas cliniques selon différentes approches afin de poser les fondements les plus heuristiques pour aborder les pathologies-limite chez les enfants. De plus, les traitements individuels, en groupe, à l’aide de médiations ou en psychomotricité, utilisent depuis longtemps une approche fondée sur le partage des affects, la mobilisation corporelle et la mise en place des premières identifications qui sont au cœur de l’approche intersubjective. De telles prises en charge permettent également à l’enfant de reprendre un développement mis en suspens par suite de déprivations précoces et de favoriser l’émergence de processus de symbolisation qui étaient interrompus. Dès lors, les effets des techniques rééducatives ne sont pas contradictoires avec les médiations thérapeutiques lorsqu’elles s’inscrivent dans cette dynamique d’ensemble qui participe à (re)nourrir les échanges intersubjectifs. Leurs effets complémentaires participeront alors à développer les capacités d’empathie ou d’identification de ces enfants en difficulté dès qu’il s’agit d’être dans le lien à l’autre et de reconnaître l’intériorité de l’autre. Il y a en effet un paradoxe très aigu à ce que les connaissances issues de l’approche psychanalytique ou intersubjective développementale (rejoignant les travaux les plus récents des neurosciences pour l’autisme ou les états-limite, ou d’autres maladies d’origine génétique) soient l’objet de véritables batailles avec les tenants de méthodes plutôt éducatives. Nous devrions à présent œuvrer autant qu’il est possible à ce que les dysharmonies de l’enfant restent intégrées à la pédopsychiatrie, au prix de quelques souplesses pluridisciplinaires.

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Bibliographie

Ad-dab’bagh Y., Greenfield B. (2001). Multiple Complex Developmental Disorder : the « Multiple and Complex » Evolution of the « Childhood Borderline Syndrome » construct. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 40 : 954-964.

Georgieff N. (2013). Intersubjectivité et subjectivité en psychopathologie. In : N. Georgieff, M. Speranza, Psychopathologie de l’intersubjectivité. Paris : Elsevier Masson, pp. 4-21.

Green A. (2002). Le syndrome de désertification psychique. In : F. Richard (Éds.), Le Travail du psychanalyste en psychothérapie. Paris : Dunod, 2005, pp. 17-34.

Misès R. (1995). Les pathologies limites de l’enfance. In : S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soulé (Éds.), Nouveau traité de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Paris, PUF, 2003, pp. 1347-1362.

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Rochat P. (2002). Naissance de la Co-Conscience. Intellectica, 34 : 99-123.

Towbin K. E., Dykens E. M., Pearson G. S., Cohen D. J. (1993). Conceptualizing « Borderline Syndrome of Childhood » and « Childhood Schizophrenia » as a Developmental Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 32 : 775-782.

Trevarthen C. (2010). What is it like to be a person who knows nothing ? Defining the active intersubjective mind of a newborn human being. Infant and Child Development, 20 : 119-135.

Classification diagnostique 0-3 ans – DC Zero to Three (1994). Airlington, VA : National Center for Infant Clinical Programs (NCCIP) ; Devenir, 1998, T. 10 n°2.

Note

• [1]↑– Autisme et psychose : Une nosographie à revisiter. Un entretien avec R. Misès et N. Georgieff (2009). Film documentaire de A. Bouvarel, R. Martin, P. H. Tremblay, Produit par le Centre de documentation en santé mentale (CECOM, Hôpital Rivière-des-Prairies de Montréal, Québec) et le Centre National de l’Audiovisuel en Santé Mentale (CNASM, Lorquin, France).